好心肝會刊肝病資訊

第93期

出刊日:2021-01-15

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腹水也會跑到胸腔?! 談肝性胸水

諮詢╱黃培銘(臺大醫院雲林分院外科部主任、臺大醫學院外科兼任副教授)
撰稿╱張向晴
 
68歲王女士因感染C肝導致肝硬化,還併發腹水,4年前更因腹水跑到胸腔,造成右側肋膜腔積水,因喘不過氣、呼吸困難等症狀進了急診室。醫師評估為肝性胸水,安排手術治療才控制了病情。但因她肝硬化仍持續,4年後左胸腔也出現胸水,需要再次手術。
肝臟是人體重要的代謝器官,一旦硬化將會開始影響肝臟機能,而肝硬化所導致的3大併發症包括腹水、食道靜脈曲張、肝性腦病變,其中又以腹水最為常見。如果是代償良好的肝硬化病患(未曾發生上述3大併發症),約有一半的病人追蹤10年中會有腹水產生;若已產生腹水,則有約一半的病人可能會在兩年內死亡;因此,腹水的發生可說是肝硬化患者病程進展的重要指標。
 
肝硬化會造成腹水,是因為肝硬化會使血流進入肝臟門脈的阻力增大,造成全身性的血管擴張物質增加,使得「腎素—血管收縮素—醛固酮系統」被活化後增加體內水分,啟動了腎小管的留鹽、留水功能;另一方面,門脈高壓也造成腹腔內的小血管壓力增加,造成水分外滲而形成腹水。
 
腹水跑到胸腔 橫膈膜長期受壓出現裂縫所致
那麼為什麼原本在腹腔的腹水會往上跑到胸腔呢?原本醫界認為是乳糜管滲漏或是全身蛋白質缺乏等原因,直到2005年臺大醫院胸腔外科團隊找出了真正答案。根據臺大團隊研究,腹水會進入到胸腔主要是因為腹部橫膈膜長期處於過大的壓力下(就像加壓馬達將腹水往上加壓到腹腔),使橫膈膜出現裂縫,這樣的缺損會造成腹水往上滲漏到胸腔,當發生這樣的狀況時就稱為肝性胸水,其中85%會發生在「右側胸腔」。
 
腹水從橫膈膜滲漏到胸腔的型態又可分成四種:(一)滲漏點不明顯,開刀進去也找不到;(二)橫膈膜有若干縫隙,腹水呈現像下雨般廣泛滲漏的狀態;(三)在橫膈膜上的膜被擠出了一個個氣球般的泡泡;(四)橫膈膜上已有明顯破洞。
 
在診斷上,臺大醫院也發展出利用非侵入性的都卜勒超音波掃描橫膈膜,可看到腹水從橫膈膜滲漏的狀況。
 
胸水過多會喘不過氣
腹水滲漏到胸腔的位置是在肋膜腔,正常情況下,肋膜腔大約有30cc的液體,主要提供組織潤滑所用;當肋膜腔積水過多時(又稱胸腔積水或胸水),就可能出現喘、胸痛、呼吸過快、咳嗽、發燒等症狀;通常肋膜腔積水超過300cc以上,病患就會開始喘不過氣來,這時多半就會前往急診而被診斷出來。
 
有肝硬化腹水的患者,統計上約5%可能會引起肝性胸水。除了出現呼吸道不適症狀外,有些病人是在例行肝臟超音波檢查下發現。近年來因B、C型肝炎治療進步,肝硬化的患者有減少趨勢,連帶出現肝性胸水的病例也減少,這是好現象。
 
肝性胸水的治療
1. 早期治療方式效果不彰
早期因對肝性胸水的病因不太了解,所以發展出各種處理胸水的方式。最傳統的方式是直接縫合橫膈膜破裂處,但是復發率很高,而且有些橫膈膜滲漏型態根本找不到滲漏點,難以縫合。
 
當胸水太多時,也可以從肋間或是背後放置引流管將胸水抽出,不過胸水雖然可以抽,但單次最多抽1000cc,抽過多的話會引起咳嗽、肺水腫,這是因為先前胸腔積水久了靜水壓力已經擴大,一旦胸水抽掉,一下子減壓,肺臟會因而膨脹,引起肺水腫。
 
國外還有讓病人裝了引流管及類似洩水閥的開關,讓病人回家後自行按壓,讓胸水流到血管及腹腔再排出。但長時間按壓下來,病人常因受不了疼痛而放棄。還有內科方法,例如有醫師會在抽胸水時從引流管施打沾黏劑,藉此讓滲漏的地方自行修復;若症狀不嚴重,也有醫師會讓病人配戴正壓呼吸器,提供正壓讓肺部撐住,希望讓肋膜腔自我癒合修復,但這些方式效果都不是很好,失敗率很高。事實上,橫膈膜一旦有裂縫使腹水跑到胸腔,就很難靠胸腔自行吸收,因為胸腔是一個負壓環境,水只會源源不斷進入胸腔。
 
2.現今胸腔鏡網狀覆蓋法為主流
2005年臺大醫院在期刊上發表了利用胸腔鏡手術所進行的「網狀覆蓋法」(mesh onlay),翻轉了肝性胸水的治療,因手術時間及麻醉時間不需要太長,對於已經有肝硬化,凝血功能不佳、肝臟功能不佳的病人也可以承受。最近2019年歐洲肝病醫學會也將這個手術列入治療指引中。
 
這個手術是利用胸腔鏡將一種人工網膜覆蓋在有裂縫的橫膈膜上;雖然覆蓋物為網狀,但病人胸水中含有蛋白質纖維,最後都會沉澱附著在網膜上,讓腹水不會再滲漏到胸腔,所以不管病人是哪一種滲漏型態,用這個術式都可以解決。此種人工網膜是不會被人體吸收的材質,不過病人通常不會有異物感,健保也有給付。
 
但施行這項手術的前提是,病人的腹水或胸水沒有細菌感染。因為人工網膜是外來物,一旦腹水含有細菌,可能會造成持續性嚴重發炎感染。手術前一般會先驗尿及確定腹水或胸水有無細菌感染,如果沒有疑慮就可以進行手術;如果驗出來有細菌,就必須改用另一種手術方式,即取自身的壁層肋膜加以翻轉,覆蓋在橫膈膜上。
 
3.其他方式
還有一種治療方式為經頸靜脈肝內門體靜脈支架分流術(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS),但一般在輕中度肝硬化(Child A 或 Child B)合併肝性胸水的病人才有用。
 
有些醫師會綜合多項方式,例如在進行人工網膜覆蓋手術時,輔助以縫合、噴灑沾黏劑等方式,加強手術效果。
 
不同原因引起的胸水 治療方式也不同
值得注意的是,胸水的產生,除了肝硬化腹水引起外,也有其他原因,如癌症、細菌感染、全身性疾病的低蛋白血症、免疫性疾病;或是心臟衰竭、腎衰竭等,不同原因的治療方式不太一樣。例如細菌感染就要使用抗生素,若是癌症引起則需藉助化學治療或放射治療。
 
雖然網狀覆蓋法手術用於治療肝性胸水效果很好,但造成肝性胸水的主要原因—肝硬化腹水如果沒解決,日後還是可能再產生。臨床上目前治療肝硬化腹水的方式,包括使用利尿劑、抽腹水、飲食限鹽等,但這些都只能治標,最有效的方式還是得靠肝臟移植,才有機會脫離反覆腹水甚至胸水的情況。

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