第99期
出刊日:2022-07-12
返回上一層兒童嚴重不明原因 急性肝炎悄悄蔓延!
近來歐美等國出現多起兒童嚴重不明原因急性肝炎病例,因病例數在短時間內突然增加,且部分個案嚴重到需換肝甚至死亡,因而引發關注。家長能做什麼保護小孩?
諮詢╱陳慧玲(臺大醫院兒童醫院小兒部主治醫師、臺大醫學院教育暨生醫倫理學科暨研究所教授)
撰稿╱李宜芸、黃靜宜
2022年4月下旬,世界衛生組織(WHO)提出警訊,許多國家陸續出現多起兒童(16歲以下)嚴重不明原因急性肝炎病例,多數病例集中在英國與歐洲地區,美國亦有相關通報;亞洲地區如印尼、日本、韓國也有疑似案例出現。
截至 2022 年 6 月 22 日,共有33 個國家向WHO通報了 920 例疑似病例,其中至少有 45 例(5%)兒童需要移植,並有 18 起(2%)死亡病例。根據歐洲疾病預防控制中心(ECDC)於2022年5月19日的報告顯示,在 614個病例的統計中,75%在5歲以下。
Q:造成兒童急性肝炎的可能原因為何?
造成兒童急性肝炎的原因包括:A、B、C、D、E型肝炎病毒;EBV病毒、腸病毒、腺病毒、疱疹病毒、巨細胞病毒、流感病毒等等。其他原因還包括先天性代謝性疾病、自體免疫、合併其他疾病、藥物性中毒,如歐美國家較常見的普拿疼過量使用等。
急性肝炎有輕有重,輕者肝發炎指數(AST、 ALT)會有2∼5倍的異常上升,也許會感到疲倦、噁心、嘔吐等,但大部分3個月內會恢復。嚴重的話則會引起黃疸,肝發炎指數飆高,肝細胞大量壞死、凝血功能異常、肝腦病變等,這就是比較嚴重的急性肝衰竭或俗稱猛爆性肝炎。
Q:過去也有不明原因的兒童急性肝炎嗎?
有。以國內來說,每年都有少數兒童發生急性肝炎,其中約半數找不到原因,只是過去都是各醫院收治零星病例,並未每案通報,病情也不一定都很嚴重。
例如臺大醫院小兒部醫師陳慧玲等人於2004年發表於《肝臟學》(Hepatology)的一篇論文,針對台灣在全面對新生兒施打B肝疫苗15年後,B肝所造成之猛爆性肝炎病例是否下降的研究,也同時統計了非B型肝炎造成的病例,從數據上來看,B肝病毒陽性與陰性的猛爆性肝炎比例是43:52(陰性通常是不明原因),因此推估台灣的兒童急性肝炎病例中,也有約一半是找不到原因的。
至於其他國家的情況,2022年3月《小兒胃腸病學和營養雜誌》(Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition)中刊登了一篇文章,北美及歐洲國家共21家醫院組成的「兒童急性肝衰竭研究群」,自1999年開始針對北美與歐洲地區兒童急性肝衰竭的長期研究顯示,在986個病例中,大約45%是不明原因。
為何找不到原因?醫學界推論有可能個案被某種病原菌感染,引發身體某種免疫機制失調,肝臟不知何故發炎,此時病人因嚴重肝炎症狀就醫,但原來的病原菌已經減少或消失,好比「放把火就跑了」,自然找不到「兇手」。
Q:兒童嚴重不明原因急性肝炎是什麼?為何引起全球關注?
是指排除已知會引起兒童急性肝炎的病毒、疾病或藥物等因素,找不到病因的兒童嚴重急性肝炎。
是指排除已知會引起兒童急性肝炎的病毒、疾病或藥物等因素,找不到病因的兒童嚴重急性肝炎。
這次WHO提出警示原因在於,回溯自2021年10月以來,歐美在短時間內突然增加了許多病例,且這群個案屬於中重度以上的急性肝炎,抽血檢查肝發炎指數AST、ALT達500以上,部分孩子出現急性肝衰竭,需要換肝,甚至死亡。因此請各國醫療單位通報,加強監測,來了解是否可能是新興的流行病,以及是否與Covid-19的大流行相關。
Q:目前看來,兒童嚴重不明原因 急性肝炎是一種傳染病嗎?
以英國與歐洲的通報數據來看,目前發病人數與過去基礎值比較,在短時間內突然增加許多,因此的確會優先懷疑是因為某種病毒感染所致。
Q:病因是否與新冠肺炎有關?
近3年新冠肺炎在世界各地肆虐,許多人擔心此次兒童不明原因急性肝炎與新冠肺炎有關。不過從《刺胳針腸胃與肝病學》(THE LANCET Gastroenterology & Hepatology )2022年5月13日所發表的報告顯示,當時所通報的兩百多位病人中,只有18%的病人檢測出SARS-CoV-2病毒,但有72%檢測出腺病毒41型,所以腺病毒41型反而被認為「嫌疑」較大。然而,因為腺病毒41型過去很少引起這麼嚴重的肝炎,加上腺病毒本來就很常見,所以還無法斷定疾病主因就是它。
由於免疫反應包括了宿主因素及病毒因素,據此也有人推論,是否新冠肺炎改變了宿主的免疫系統反應,又碰到新種的腺病毒,才會引起如此嚴重的急性肝炎。
Q:腺病毒41型是新的病毒嗎?會是此次的禍首嗎?
腺病毒是常見的病毒,有數十種型別,臨床上當病人有感冒、呼吸道症狀、拉肚子等情形,很可能都與感染腺病毒有關。腺病毒所造成的症狀通常是急性發燒疾病,可自行痊癒,偶爾造成肝炎,但不嚴重。
腺病毒41型也不是新的病毒,常造成腸胃道症狀。傳染途徑主要靠接觸傳染,因此預防方式為多洗手,減少與感染者接觸機會。
這次的通報病例中有72%的孩子身上找到腺病毒41型,科學家進一步分析,發現可能是新變種出來的腺病毒41-F。至於這個新變種腺病毒的危害性仍在研究中。
目前科學家推論的可能原因之一是,個案有可能是之前曾經感染新冠肺炎,體內免疫系統因而被刺激,一段時間後碰到腺病毒41型或41-F,刺激體內的免疫T細胞過度反應,引發急性肝炎。但現階段都還只是觀察現象後的推論假說,還需要更嚴謹的研究來證實。
雖然腺病毒常見,但根據英國安全衛生局(UKHSA)於2022年5月6日公告的調查顯示,在2020年英國曾因新冠肺炎疫情封城,導致幼兒腺病毒感染情況變少,而從2021年到2022年逐步解封過程中,慢慢又開始升高,在該國1∼4歲這個年齡層的幼兒,腺病毒感染甚至高於過去情況。這是否也與此次的嚴重不明急性肝炎病例有關仍待研究。
Q:病因與接種新冠肺炎疫苗有關嗎?
目前並沒有任何證據顯示與接種新冠肺炎疫苗有關,且大部分發病的孩子年齡小於5歲,並未打過新冠肺炎疫苗。
Q:台灣應如何應對?
儘管過去就有不明原因的兒童急性肝炎,不過在近期歐美通報病例數突然明顯上升的情況下,我們還是要密切觀察這是否為新的流行病?本地是否有新種腺病毒的流行?或者是與新冠肺炎相關的後遺症?
目前世界各國針對兒童不明原因嚴重急性肝炎的病例仍在通報中,案例上升也有可能是警覺性高,增加通報管道有關。在WHO於2022年4月示警後,台灣疾病管制署也籲請醫師提高警覺,如診治病童出現急性肝炎之症狀及 ALT 上升 2.5 倍以上,排除藥物、中毒性肝炎、自體免疫性肝炎、酒精性肝炎、膽道疾病、心血管疾病,且血清學檢驗標記(IgM anti-HAV、IgM anti-HBc、HBsAg、anti–HCV、IgM anti–HEV)結果均為陰性:顯示無近期感染A、B、C、E型肝炎證據,請儘速至傳染病通報系統選擇「急性病毒性肝炎未定型」疾病項目進行通報。
Q:兒童急性肝炎會有哪些症狀?家長要如何警覺?
急性肝炎之症狀包括:黃疸、茶色尿、疲倦、腹痛、胃口差、噁心、 嘔吐等。
急性肝炎之症狀包括:黃疸、茶色尿、疲倦、腹痛、胃口差、噁心、 嘔吐等。
其中黃疸是比較特異的症狀,包括鞏膜(眼白)變黃、尿液特別黃(茶色尿)、大便變白等。在任何年紀出現黃疸,都需要警覺就醫。
兒童感染通常會發燒,但急性肝炎病例可能沒有明顯發燒。
不過,家長還是可以注意,任何急性發燒疾病在退燒後,孩子的食慾、睡眠、活動力是否有異狀。假設退燒後仍然吃得不好、體重下降,食慾或活動力跟平常不一樣,就須儘速就醫。
Q:兒童急性肝炎如何治療?治療可分成一般肝炎與肝衰竭,皆以支持性療法為主。
在一般肝炎的部分,因為肝臟再生能力很強,肝細胞有輕微損傷通常會自行恢復。若是特定病毒或病菌感染所致,有抗病毒藥物或適當抗生素就用藥物治療,若該病菌感染沒有特定藥物則以支持性治療為主,例如給予營養及輸液。肝功能再生不像感冒恢復得快,需要幾個禮拜到幾個月,但預後一般都很好。
至於肝衰竭,若出現凝血功能異常、肝腦病變等嚴重情況,可能需要住進加護病房。針對凝血功能不夠,可能需要輸注血漿,或者進行血漿置換的特殊治療,俗稱「洗肝」。洗肝類似洗腎,使用離子交換機器洗掉體內毒素,以支撐病患到換肝或自行恢復。這段期間很危險,若撐不過去,有出血、感染風險,甚至進展到肝腦病變、嚴重腦水腫,需要緊急換肝,來不及的話有生命危險。
過去統計急性肝衰竭死亡率可能達到7成,現在醫療照護較為進步、換肝較為普及,死亡率可能降低一些,但仍屬於非常嚴重的情況。
Q:有疫苗可以預防兒童急性肝炎嗎?
在會引起兒童急性肝炎的肝炎病毒中,A肝及B肝是有疫苗可以預防的,且已是國內新生兒常規接種項目。至於C型肝炎並無疫苗,台灣健保已核准給付12歲以上的C肝口服抗病毒藥物,可治癒;國外FDA已經核准部份藥物使用於3歲以上兒童。
在會引起兒童急性肝炎的肝炎病毒中,A肝及B肝是有疫苗可以預防的,且已是國內新生兒常規接種項目。至於C型肝炎並無疫苗,台灣健保已核准給付12歲以上的C肝口服抗病毒藥物,可治癒;國外FDA已經核准部份藥物使用於3歲以上兒童。
Q:家長還能做什麼保護孩子?
儘管致病原因尚未明朗,但因無法排除與新冠肺炎有關,建議還是遵循衛生單位的建議,孩子若符合新冠疫苗接種資格,應及早接種。其次就是注意孩子是否有急性肝炎的症狀,若有異狀,應儘快就醫,若有黃疸應抽血檢查。
此外,戴口罩、勤洗手仍是預防腺病毒或其他常見感染疾病的主要方式。
【圖說:B肝疫苗是新生兒常規接種項目。】
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