免干擾素C肝全口服新藥 (DAAs) 2018年健保給付再放寬 受惠人數再擴大

撰稿／楊培銘（本會執行長、臺大醫學院名譽教授）

肝功能代償不全　C肝患者終獲健保給付用藥

自從免干擾素C肝全口服新藥開始有條件的由健保給付，在2017年間有超過9500位C肝病友獲得健保的給付而痊癒，其停藥12週血中仍測不到病毒（SVR12）的機率預估將高達99%。在這令人振奮的氛圍下，肝功能已失去代償狀況的C肝病友卻感到無比失落，一方面有幾位病友不幸因服用健保給付的DAAs導致肝功能惡化而往生，讓DAAs之神效蒙上一層陰影；另一方面也讓醫界更加審慎用藥，只要C肝病友曾有肝硬化分級系統（Child-Pugh）積分B、C級之病情，皆不敢使用健保給付之藥物。

事實上，大家皆知道Harvoni和Sovaldi這兩種DAAs對這些病人是安全的，卻因價格居高不下而無法納入健保給付，想自費又高不可攀，若病情持續惡化就需要接受肝臟移植，否則就有危及生命之虞。這些痛苦隨著2018年健保給付而獲致美好的解決，目前這些C肝病友已陸續開始接受治療，令人高興。

第二型C肝及肝移植後C肝　復發患者亦受惠

至於在2017年亦感到無比失落的病毒基因型第二型慢性C型肝炎病友，在抱怨了一年後，也終於有機會服用健保給付的DAAs了。唯擔心名額不夠，仍先限縮於已達第三級纖維化（F3）之病友，預估可能會有4000～5000位此類病友受惠。

肝移植後C肝復發的病人，也可望在2018年獲得給付治療。其基因型為第一型及第四型者，可用Harvoni併Ribavirin治療，其治癒率可達9成以上，其它基因型C肝病友之治療成效相關資料尚少，目前沒有定論，因此暫不予給付。

第一型C肝患者給付門檻繼續下修　四、五及六型C肝患者同時受惠

病毒基因型第一型之慢性C肝病友，其給付條件將下修而嘉惠已達第二級纖維化（F2）之病友，其實施日期預估在2018年4～5月間。

另外人數較少的病毒基因型第四、五及六型患者，亦同時納入給付對象。第四型C肝患者其纖維化已達F3者，自2017年8月1日起已可服用Zepatier，自2018年1月起亦可服用Harvoni。第五及六型C肝患者，若其纖維化已達F3者，自2018年1月起即可服用Harvoni；纖維化達F2但未達F3者，其實施日期同第一型患者。

肝功能已代償不全之第二型C肝患者恐成遺珠

因此，在2018年中，絕大多數病情較嚴重的C肝病友皆已接受DAAs治療，只有病毒基因型第二型之C肝病友已出現肝功能代償不全狀況時，目前尚無法以健保給付其治療，因其治療需併用Sovaldi、Daklinza及Rabavirin 12週或Sovaldi併Ribavirin或Daklinza 24週，除非給付規範較具彈性，容許此等病友亦可接受健保給付Sovaldi併Ribavirin治療12週，惟另外需自費購買Daklinza 12週合併治療或是自費負擔另外12週Sovaldi及Ribavirin之費用。

這種方式並非沒有前例可循，其一是血清e抗原陽性之B肝病友，曾經只能接受24週干擾素治療，但因停藥後復發率相當高，消化系醫師有時會建議他們自費追加另外24週之療程，這是符合國際之B肝治療規範的。另外一例是病毒基因型第一型之C肝病友，若接受干擾素併Ribavirin治療4週後，其血中C肝病毒已測不到時，只能接受24週之治療，惟因停藥後復發率相當高，消化系醫師於徵得病人及家屬同意後，會請他們自費追加24週療程，這也是符合國際之C肝治療規範的。上述兩個例子皆表示在健保資源有所限制下，只要符合國際之治療規範，我們的病友願意負擔部分藥物費用以求更能保障其健康。

基因型第三型C肝患者　期待全基因型新藥上市

在2018年中，病毒基因型第三型之C肝病友很可能也會是另外一群遺珠。雖然台灣的C肝病友絕大多數是由基因型第一及第二型C肝病毒所導致，仍約有5%之病友是由第三、四、五及六型C肝病毒所造成的，而其中之第四、五及六型C肝病毒所造成之病友幸運獲得健保給付DAAs之機會，因為在陸續修改給付規範之過程中，第四型C肝病友有機會接受Zepatier或Harvoni治療，第五及六型C肝病友則有機會接受Harvoni治療，惟有第三型C肝病友恰好被遺漏了。

基因型第三型之C肝病毒是最難治癒的，其目前之治療方式類似第二型C肝病友，但不包括併用Sovaldi及Ribavirin這種治療方式，需併用Sovaldi及Daklinza12週（無肝硬化者）或24週（有肝硬化者，不論有無肝功能代償不全狀況），有肝硬化者另外可合併Sovaldi、Daklinza及Ribavirin12週，這都類似第二型C肝病友之治療模式，但因其不能選用Sovaldi併Ribavirin之治療方式，而成另一類遺珠。

2018年中可能納入健保給付之一種全基因型C肝新藥Mavyret，在病毒基因型第三型C肝病友之治癒率達90%以上，希望在其上市且納入健保給付後，能彌補部分遺珠之憾，對於已達F3但無肝功能代償不全狀況之第三型C肝病友，能提供Mavyret治療之機會。

病情較輕C肝病友請定期追蹤

尚未能接受DAAs治療者大多應屬病情較輕的病友，只要定期追蹤，一旦病情變得較嚴重，隨時可在健保給付下接受DAAs治療。病情若無明顯變化，可等待健保給付條件繼續放寬時再接受DAAs治療，當然，若經濟狀況允許，亦可考慮提早自費接受治療。

未來應積極推動「全民篩檢」

展望未來，只要每年皆有治療C肝之特別預算，C肝病友應該皆有機會接受健保給付的DAAs治療；值得注意的是，我們必須未雨綢繆，延續過去20多年肝基會所強調的，繼續推廣全民篩檢，讓隱藏的C肝病友能被發現並及早接受治療，才能早日達到根除台灣C肝之目標。