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好心肝會刊肝病資訊

第86期

出刊日：2019-04-15

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B肝又肝癌 健保給付抗病毒藥物了!韋立得將納健保 我該換藥嗎?

「我有B肝也有肝癌，為什麼醫師建議我服用B肝抗病毒藥物，健保卻不給付？」過去有不少病人抱怨：都已經得肝癌了，只因為沒有肝硬化，就得自費服用抗B肝病毒藥物。自今（2019）年2月1日起，健保這項給付規定終於放寬了！另外，抗B肝病毒藥物韋立得（Vemlidy）預計4月～5月納入健保，屆時病人是否該換藥？怎麼換？本文詳細說明。
 
撰稿╱楊培銘（本會執行長、臺大醫學院名譽教授）
 
目前健保對B肝帶原者之給付，若經確認有肝硬化，即可長期服用抗B肝病毒的藥物，因此，肝硬化B肝病人若不幸罹患肝細胞癌（以下簡稱肝癌），當然可繼續服用抗B肝病毒藥物。但若肝癌病人並未合併肝硬化，或未經證實有肝硬化，在今年2月1日前是無法服用健保給付之抗B肝病毒藥物，即使其血中B肝病毒量大於2,000 IU/mL（約等於10,000 copies/mL）。
 
其實，過去之研究顯示，已接受根除治療的肝癌患者，若其為B肝帶原者，且血中病毒量大於2,000 IU/mL，不論有無合併肝硬化，持續服用抗B肝病毒藥物皆可減低肝癌復發的機率。因此，本次健保給付規範之改變，主要是針對B肝病毒相關之肝癌患者，不論有無合併肝硬化，只要接受了根除治療（例如開刀或電燒），且其血中B肝病毒量大於2,000 IU/mL，皆可長期服用抗B肝病毒藥物，直至肝癌不幸復發且無法以根除治療處置為止。
 

B型肝炎併肝硬化乃
台灣肝癌之主因

健保之所以通過此項給付規範，主要是因為台灣的肝癌與B肝病毒關係極為密切。
 
在台灣，罹患肝癌的危險因子包括：肝硬化、B肝病毒、C肝病毒、環境毒素（黃麴毒素）、抽菸、酗酒、糖尿病、肥胖、非酒精性脂肪肝病等等。其中，肝硬化（不論是B肝病毒或是其它病因造成的）是最高危險因子，而在單純的危險因子中，B肝病毒是最重要的一個。30多年前，台灣肝癌患者約85%為B肝帶原者，其中約80%合併肝硬化。目前仍有約60%的肝癌患者為B肝帶原者。
 
非肝硬化因子也會誘發肝癌

B肝帶原者，除了罹患肝硬化易衍生肝癌以外，右列各項非肝硬化因子也會增加肝癌發生之機率，陳建仁副總統之研究團隊將其研究成果演變成一個推算模式（如P25附表）。這也是健保署本次將非肝硬化B肝患者不幸罹患肝癌時納入用藥之原因，期能減少他們肝癌復發之機率。


 

肝癌復發且無法根除者

須停止用藥？

不過，在新的肝癌相關健保給付規定中，有一句話可能會讓病人和家屬感到不安：「直至肝癌不幸復發且無法以根除治療處置為止」。也就是說，若肝癌復發，且無法再做開刀或電燒等根除性治療，是否就無法繼續用藥了？在此要做一些說明讓大家安心。
 
若有肝硬化，本來就可以長期服用抗B肝病毒藥物，不受其肝癌病情之影響。
 
若無法證實有肝硬化者，一旦必須停止服用抗B肝病毒藥物後，醫師會密切追蹤其肝發炎指數，一旦ALT數值異常上升至正常值上限2倍以上，且血中B肝病毒量明顯上升100倍以上，即可再度依慢性B型肝炎之規範用藥，因此不用擔心。
 
較需釐清的是：若病人可做肝動脈栓塞治療，是否不應被排除？肝動脈栓塞治療確實不能視為根除治療，但中、晚期肝癌病人有時藉助肝動脈栓塞治療而能繼續存活相當長的時間。因此，消化系醫學界未來會就這個議題與健保署再詳加討論，希望改成：直至肝癌不幸復發且無法以根除治療或肝動脈栓塞治療處置為止。

韋立得副作用較少 
懷孕不能用

另一項跟慢性B型肝炎病人有關的好消息是，抗病毒藥物韋立得（商品名Vemlidy、學名tenofovir alafenamide）於2017年4月在台上市後，終於將在今（2019）年4月～5月起納入健保給付。
 
韋立得每日只需服用25毫克，遠低於另一款抗病毒藥物惠立妥（商品名Viread，學名tenofovir disoproxil fumarate）之每日300毫克，因而副作用（主要是腎毒性和骨質密度流失）大為減少，但仍保有同樣高的抗病毒能力及高抗藥門檻。
 
但韋立得並非萬能，由於韋立得並沒有針對失代償性B肝患者試用的臨床數據，因此它不能用於失代償性B肝患者。韋立得也不能用於懷孕之B肝婦女。


腎功能受損乃長期服用
惠立妥之隱憂

慢性B型肝炎病人，一旦服用抗病毒藥物，可能需持續服用很多年，因此會擔心長期服用所可能造成的身體危害。
 
目前最常服用的抗B肝病毒藥物，主要是貝樂克（商品名Baraclude，學名為Entecavir）及惠立妥。這兩種藥物主要皆由腎臟排泄，因而使用前及使用中都要注意腎功能。惠立妥長期使用中，部分病人的腎功能可能會受到影響，其推估的腎絲球過濾率（eGFR）數值會下降，血清肌酸酐數值（creatinine）會上升，雖然腎臟受損程度一般不會太厲害，但總是令人不安，韋立得的上市，可減少此項副作用。相對的，貝樂克一般不會影響腎功能。

韋立得可能掀起換藥潮

韋立得納入健保給付後，可能造成如下的換藥狀況：
　　1.    初次使用口服抗B肝病毒藥物之代償性慢性B肝患者：
  • eGFR?50之病人，可能會優先考慮韋立得，貝樂克當然也是選項之一。
  • eGFR介於15～49之間者，韋立得應為優先之選項，當然亦可服用貝樂克，惟需調整劑量。
  • eGFR<15之病人，只能使用貝樂克，每7～10天服用一顆。不建議使用韋立得。
　　2.    原本已在使用抗B肝病毒藥物之代償性慢性B型肝病患者：
  • 惠立妥換成韋立得（eGFR<15者除外）。
  • 貝樂克換成韋立得（若eGFR介於15～49之間），或是調整貝樂克劑量（若eGFR<15）。

骨質流失是長期服用惠立妥的另一隱憂

長期服用惠立妥的另一副作用是有骨質流失之現象，韋立得則影響甚小，因此，即使eGFR≧50的病人，應該會捨棄惠立妥而改用韋立得。貝樂克則無此疑慮。

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