第95期
出刊日:2021-07-15
返回上一層脂肪肝――新肝病威脅!
B、C型肝炎因疫苗及藥物問世,盛行率已逐漸下降,但脂肪肝卻悄悄攀升中,不久後可能取而代之成為國人肝病頭號殺手。若不針對脂肪肝問題改善,長久下來,有可能和B、C型肝炎病毒一樣,引起肝發炎、肝纖維化甚至肝癌,對肝臟造成嚴重傷害。
諮詢╱劉俊人(臺大醫院內科部暨肝炎研究中心主治醫師、臺大醫學院內科暨臨床醫學研究所教授)
撰稿╱陳麗婷、黃靜宜
多數的脂肪肝並無症狀,但對肝臟健康仍有一定威脅,因而被稱為肝臟隱形殺手。
現代人的生活型態普遍飲食油膩、運動量少,是脂肪肝盛行率偏高的原因之一。據統計,台灣非酒精性脂肪肝盛行率約12~37%、日本25~30%、韓國27%、中國15~40%、印度30%。
脂肪肝分為酒精性、非酒精性
脂肪肝可分為兩類,一類是「酒精性脂肪肝」,主要是長期飲酒引起;另一類則是「非酒精性脂肪肝」(Non-Alcoholic fatty liver disease, NAFLD),患者無喝酒過量的病史。
脂肪肝在醫學上的定義是指肝內脂肪(主要是三酸甘油酯)含量超過全肝重量的5%,也有專家學者以肝組織切片顯示,超過10%以上的肝細胞有脂肪空泡堆積來定義。而區分酒精性和非酒精性脂肪肝,目前沒有清楚的答案,但多數學者認同男性脂肪肝患者每週飲用140克以下酒精、女性每週飲用70克以下酒精時,即為「非酒精性」。本文及一般所謂的脂肪肝大都是指「非酒精性脂肪肝」。
脂肪肝的病程
當肝臟發生脂肪病變,會發展出兩種不同的病程與預後:單純脂肪肝(Simple fatty liver)及非酒精性脂肪肝炎。後者還可能發生肝纖維化、肝硬化、肝癌等不同嚴重程度的肝傷害。
一篇中國學者的研究指出,在亞洲地區,每年脂肪肝人口約增加3~4%,有60%的脂肪肝能夠透過飲食與運動來改善;若沒有改善,會有25%的人,其脂肪肝在3年內可能會產生脂肪肝炎,也就是脂肪肝合併肝細胞發炎、壞死。此外,脂肪肝炎的患者恐在1年內出現第一級肝纖維化,倘若放任不管,經過20~30年,肝纖維化愈來愈嚴重,有可能演變為肝硬化;而肝硬化每年約有1%~4%會產生肝癌。
非酒精性脂肪肝 最盛行之肝病
非酒精性脂肪肝是最常見的肝病,利用超音波或電腦斷層掃描評估,一般大眾的盛行率約16%~23%,肥胖者的盛行率更高,約60%~75%,其中20%~25%有非酒精性脂肪肝炎、2%~3%有肝硬化。在第二型糖尿病患中,更高達75%有脂肪肝。
早期認為脂肪肝只會發生在肥胖和有糖尿病的中年女性身上,因為非酒精性脂肪肝炎最早是由美國Ludwig等人於1980年所提出,主要在一群肥胖、糖尿病女性患者身上發現其肝臟有肝細胞內大泡型脂肪浸潤、局部肝細胞壞死等變化,病理表現類似酒精性肝炎,但臨床上這些患者卻沒有酗酒的病史。但現在已經知道,就連小孩或不胖的人,其實也可能發生。
脂肪肝與脂肪性肝炎的差別
要知道是否有脂肪肝,透過超音波檢查即可看出,不過,超音波檢查只能了解脂肪肝的程度,無法知道肝臟細胞的實際發炎情形。如果要了解是否有脂肪肝炎,最準確的診斷是透過肝穿刺病理切片檢查,若有脂肪肝炎,肝細胞會呈現泡泡的形狀,肝臟小葉也會有發炎的情況,更嚴重者會出現纖維結締組織(結疤),演變到後來也會引起肝硬化。在病理學上,診斷非酒精性脂肪肝炎最基本的條件包括肝細胞脂肪變性、肝細胞膨脹和肝小葉發炎。
另外,抽血、肝纖維化掃描儀、磁振造影等檢查,也可以得知更多脂肪肝的資訊。
代謝症候群、胰島素抗性 非酒精性脂肪肝主因
脂肪肝如此普遍,與代謝症候群有關,後者指血壓高、飯前血糖高、腰圍過粗、血中三酸甘油脂高、血中高密度脂蛋白膽固醇低,5項指標中,出現3項或3項以上。
代謝症候群在全身器官會引起不同的問題,包括心血管疾病、腦部疾病等,而在肝臟的表現就是非酒精性脂肪肝。
醫界認為胰島素抗性(Insulin Resistance, IR)是造成代謝症候群和非酒精性脂肪肝的重要因素,所謂「抗性」意指細胞無法有效運用胰島素,進而無法將葡萄糖轉化成能量,而且不分胖瘦都可能有胰島素抗性。
實驗顯示,胰島素能抑制脂肪分解,當週邊組織對胰島素產生抗性時,細胞無法有效運用胰島素,進而無法將葡萄糖轉化成能量,故循環系統的游離脂肪酸會增加,導致游離脂肪酸跑入肝細胞內,進而使肝內脂肪代謝異常,包括使三酸甘油酯合成增加,降低三酸甘油酯的輸出或降低脂肪酸的氧化,使肝臟發生脂肪變性。
而當肝臟發生脂肪變性後,恐會引起單純脂肪肝以及非酒精性脂肪肝炎,且這類型的脂肪肝,同樣有可能會進展至肝纖維化、肝硬化,因此,不能輕忽。
有代謝症候群會增加肝癌風險
過去研究顯示,慢性C型肝炎、胰島素抗性與非酒精脂肪肝之間有交互作用存在,慢性C型肝炎患者發生非酒精性脂肪肝的機會高達46%~52%。C肝病毒量與胰島素抗性有正相關,慢性C肝患者的脂質代謝會出現異常。
相較於慢性C型肝炎,慢性B型肝炎與胰島素抗性的發生無關,B肝患者發生非酒精性脂肪肝主要是與代謝症候群有關,但與B肝病毒因子無關。代謝症候群會加重慢性B型肝炎的病程,使肝硬化和肝癌的風險增加。
至於代謝症候群與肝癌的關係,諸多研究顯示,糖尿病、肥胖都會增加B、C肝帶原者罹患肝癌的風險。
不久前國家衛生研究院也證實,沒有B、C肝者發生肝癌的原因,與代謝症候群密切相關,特別是沒有喝酒病史者;相關因子還有脂肪肝、血清三酸甘油酯大於160mg/dl及有糖尿病史。
逆轉脂肪肝 首重改善代謝症候群
所以,治療非酒精性脂肪肝應著重在改善代謝症候群,例如高血壓、高血糖、肥胖、高血脂等的控制。事實上,代謝症候群改善了,也等於促進全身的健康。
根據一項國外研究,搜集了48位非酒精性脂肪肝且慢性肝功能不正常的患者,其中81%為肥胖、73%有糖耐受性不良或糖尿病、85%有高脂血症。經採用低脂飲食,輔以降血糖藥物控制血糖,讓受試者的血糖及血脂、體重獲得改善後,結果發現高達96%的患者肝功能也有改善。顯見改善代謝症候群是消除非酒精性脂肪肝的首要策略。
香港中文大學針對不胖的非酒精性脂肪肝患者,採用生活型態改變介入的方式,結果發現光是生活型態改變就能改善67%患者的脂肪肝,體重減輕3%~10%也可改善脂肪肝。
不過體重減輕的速度建議循序漸進,因快速減重會使肝內脂肪病變加重或使纖維化轉趨嚴重,因此建議減重應以半年內減輕原體重之10%為原則。
脂肪肝藥物仍在研發中
在藥物方面,目前有許多治療非酒精性脂肪肝的藥物在研發中,但因臨床試驗設計不當、收案數有限、劑量選取不當、欠缺長期療效等因素,至今藥物治療的效果仍不明確。僅有少數藥物如維他命E、obeticholic經臨床試驗證實可用來治療非酒精性脂肪肝炎。
另外,降血糖藥物Pioglitazone對於改善肝臟脂肪的堆積以及發炎有所幫助,不過安全性卻也必須慎重考量,像是積水以及骨質流失等都是可能的副作用。
香港中文大學醫學院曾進行臨床試驗發現,每天服用800IU的維他命E,有36%的脂肪性肝炎獲改善,相較於服用安慰劑的對照組僅21%改善,顯示維他命E具有一定的幫助。不過,劑量不能高於800IU,以免增加死亡風險。有些研究也懷疑維他命E跟攝護腺癌的關係,所以即使要使用也必須慎重。
最重要3招:飲食控制、運動、減重
飲食控制及運動,仍是目前被認為最好的方式。
要預防脂肪肝的發生,或避免脂肪肝演變為脂肪肝炎,愈早介入愈好,等到出現肝纖維化或肝硬化,恐怕為時已晚。
因脂肪肝是代謝症候群在肝臟的表現,因此,首要是改善代謝症候群以及胰島素抗性,而最重要的3件事就是飲食控制、運動、減重。
飲食方面,減少高熱量、高油脂食物的攝取,例如澱粉類應適量控制,多吃蔬果、蛋白質及低脂食物,通常一天熱量與基礎值相比減少500~1000大卡,就有助於減重及減少肝臟脂肪的堆積。
此外,平常要養成多運動的習慣,較有效率的方式是中等強度運動,包括快走、游泳、騎腳踏車等。一般來說,若能持續減少熱量及油脂攝取,並且透過提高運動量,便能達到減重目標。根據香港中文大學醫學院的研究發現,其實只要體重減低5~7%,脂肪肝已有相當的改善,尤其當體重減低7~10%,對於BMI大於等於25的族群,有一半的人脂肪肝獲得改善,顯見體重控制相當重要,且減重不僅能逐漸改善脂肪肝,對全身健康都有幫助。
下一波肝病挑戰:代謝性脂肪肝病
最近22個國家的專家群提出新的觀念與定義,只要有脂肪肝加上以下任一條件,就可診斷代謝性脂肪肝病,包括:體重過重/肥胖、第二型糖尿病或是代謝異常的證據。這個新的概念將更容易涵蓋與代謝症候群相關的脂肪肝病。
代謝症候群會直接導致非酒精性脂肪肝病,且影響慢性B型肝炎及C型肝炎患者的臨床表現,也跟肝癌的發生有關。由於台灣肥胖、糖尿病及高血脂的人口愈來愈多,預料代謝症候群及脂肪肝也會日漸盛行,成為肝病防治的下一波挑戰!
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