第101期
出刊日:2023-01-11
返回上一層方式多、療效日益顯著 免開刀消融肝腫瘤!
根據衛福部公布2021年十大癌症死因統計,肝癌高居國人十大癌症死因第2位,肝癌的威脅看似依舊;不過隨著篩檢普及,愈來愈多早期肝癌被揪出,可以不用開刀,採用電燒或微波消融的治療,即可達到9成以上的治癒率,效果相當顯著;醫療科技不斷進步,戰勝肝癌指日可待!
醫師於電腦斷層導引下執行電燒。
醫師於電腦斷層導引下執行電燒。
撰稿/黃筱珮
諮詢/吳志宏(臺大醫院影像醫學部主治醫師、臺灣介入放射線學會秘書長)
諮詢/吳志宏(臺大醫院影像醫學部主治醫師、臺灣介入放射線學會秘書長)
高齡90歲的陳先生接受家人安排的健康檢查,醫師替他做腹部超音波時,赫然發現肝臟有一顆2.5公分惡性腫瘤。陳先生心想年紀大了,開刀恐承受不了,所幸醫療團隊評估後建議可用電燒治療,免開腹動刀就可快速根除腫瘤。
由於B、C肝的防治得宜,台灣的肝癌發生率節節下降,且因腹部超音波檢查普及,愈來愈多早期肝癌被揪出;像陳先生一樣符合電燒治療條件的肝癌患者大幅增加,已經超越需要手術的比例。
電燒是「射頻消融(Radiofrequency ablation, RFA)」的通俗稱法,亦即採用局部熱消融方式消滅腫瘤。醫師在超音波或電腦斷層掃描(CT)等工具定位導引下,把一根電燒針經皮穿刺、準確插入腫瘤組織區域,治療時針頭會放出電波,擾動組織內的離子產生熱能,當腫瘤組織內溫度達到攝氏60℃以上,腫瘤便會被燒灼壞死,達到治療目的。
由於一根電燒針能燒的範圍比較小,目前的治療共識是:單顆小於3公分、3顆以下的肝癌較適合,治癒率可達9成以上,與外科手術十分接近。如果腫瘤比較大還是想採用電燒,此時就得「多針齊下」來加大燒灼範圍。
多針電燒即同時採用2支或更多電燒針插入腫瘤內,可從多點位置協同攻擊。這種方式比單針消融來得有效率,一方面避免單針反覆消融拉長治療時間造成病患疼痛難耐,另一方面,多針的方式經過電腦控制輪流供應射頻能源,可均勻且擴大消融範圍,減少藏在縫隙內的癌細胞,增加治療成功的機率。
微波加熱也能消腫瘤
近年還有「微波消融(Microwave ablation, MWA)」治療方式興起。醫療用的微波,原理就跟家裡熱飯菜的微波爐一樣,是利用微波加熱水分子振動產生熱能;不過在醫學上是將微波產生的熱能導入腫瘤組織,達到熱殺癌細胞的結果。
比較單針電燒和微波消融的差別,單針電燒針頭較細,溫度約60度,最高到100度,產生的熱能範圍較小,對於3公分以下的腫瘤療效較好;微波消融的針頭較粗,溫度可加熱到200多度,能產生較大熱能,所以可適用於3公分以上、5公分以下的腫瘤。時間上,通常電燒一顆腫瘤需時12分鐘,微波消融只需約6分鐘,微波治療的速度快很多。
腫瘤位置也影響治療方式
除了以腫瘤大小決定治療方式,腫瘤位置也是重要的考量因素。因為電燒達到的治療溫度約為60度,肝腫瘤若長在肝靜脈或肝門靜脈等血管旁邊,血管屬於低溫區,電燒熱量易被低溫區帶走,產生「熱沈效應(heat sink effect)」,影響療效,因此長在血管旁的腫瘤,會建議用能量更強的微波消融,避免這種情況。
微波和電燒兩種熱消融技術都已普遍運用於肝癌治療,且健保均納入給付,惟目前採事前審查,醫師須事先向健保申請,通過後才能使用。
該以超音波或電腦斷層導引定位? 腫瘤位置是關鍵
不論使用電燒或微波消融,需經由超音波或電腦斷層即時影像的導引,精準把探針放入腫瘤區域,達到一舉破壞腫瘤同時避免正常組織受到熱傷害的效果,因此準確的定位非常關鍵。
超音波是最方便也最常使用的導引定位工具,可即時呈像,也沒有輻射暴露風險,但非常倚賴醫師的經驗。此外,若是在橫膈膜或心臟下方的腫瘤病灶,超音波易有死角,這時就會建議在電腦斷層導引之下執行。
為精確標定腫瘤位置,病人做電腦斷層前必須先做血管攝影,注射「碘油」,碘油會滯留在肝癌細胞內,讓醫師透過電腦斷層,看清腫瘤的位置來下針。注射碘油大約要一小時左右,因此相較於超音波導引,使用電腦斷層導引的病人需要較長時間,也會多一個注射傷口。至於電腦斷層的輻射暴露風險不必太過擔心,因為多半是一次性的治療,因此都在可承受的範圍之內,把腫瘤清除乾淨才更重要。
【圖說:醫師於電腦斷層導引下執行電燒。圖 / 吳志宏醫師提供】
【圖說:醫師於超音波導引下執行電燒。圖 / 吳志宏醫師提供】
可局部麻醉或全身麻醉
雖然電燒或微波消融不像外科手術一樣需「大動干戈」,經皮穿刺的探針傷口也不會太大,但治療過程因為溫度上升還是會感到刺痛和燒灼感。如果病人可以忍耐,採用局部麻醉加上鎮靜藥物即可;若病人怕痛,或腫瘤大於3公分、接受多針電燒或微波消融,因溫度高造成疼痛感比較強烈,則建議在全身麻醉下進行。
可局部麻醉或全身麻醉
雖然電燒或微波消融不像外科手術一樣需「大動干戈」,經皮穿刺的探針傷口也不會太大,但治療過程因為溫度上升還是會感到刺痛和燒灼感。如果病人可以忍耐,採用局部麻醉加上鎮靜藥物即可;若病人怕痛,或腫瘤大於3公分、接受多針電燒或微波消融,因溫度高造成疼痛感比較強烈,則建議在全身麻醉下進行。
熱消融治療的安全性相當高,不過術前準備還是必須周全,例如合併肝硬化的肝癌患者治療前須抽血檢查,如果血小板不足或凝血?原時間延長,必須輸血小板或新鮮血漿;使用抗凝血劑或抗血小板劑的患者則建議一周前就要停藥,以免治療時發生大出血。
一般來說,接受腫瘤熱消融治療後,如果沒有發燒感染、腹痛出血等情況,大約住院3至5天即可出院。返家後依照醫囑服用止痛藥、保持傷口乾燥、定期換藥,等傷口結痂掉落後即可碰水、正常洗澡,飲食方面沒有特別禁忌。
如果回家後出現呼吸喘促、茶色尿、鞏膜皮膚變黃、發燒等不適,建議務必儘快回診,出現這些症狀有可能是因為感染、出血、肺積水或黃疸等原因,要儘快回醫院檢查處理。
裝心律調節器患者 建議冷凍消融治療
肝癌熱消融治療的安全性高,高齡90歲、100歲的人瑞接受治療的也大有人在,但該治療仍有其限制,例如裝有心律調節器(Pacemaker)的病患,擔心電燒或微波治療會干擾心律調節器功能,因此這樣的病人建議做冷凍消融(cryotherapy, CRYO)。若腫瘤靠近膽管,也建議做冷凍消融,避免膽管受到熱傷害。
現行的冷凍消融療法是運用氬氣、氦氣或液態氮在低溫狀態造成冷凍效應,在影像系統的導引下,將多支探針(通常是3支)穿刺入肝腫瘤組織位置後釋放出氬氣,腫瘤組織間的溫度會快速降到攝氏零下160至180度,使腫瘤組織變成冰球,接著改輸氦氣,冰凍組織迅速升溫至25℃,藉著溫差的急速變化讓肝腫瘤崩解,達到治療目的。不過冷凍消融費用較電燒昂貴,健保未給付。
冷凍消融比較類似把腫瘤「凍死」,而電燒或微波則是把腫瘤「熱死」,兩者是一冷一熱的差別。
總之,治療肝癌的方法愈來愈多,技術也日新月異,大大提升了肝癌的治癒率,但根本之道還是要從遠離肝癌的危險因子做起,包括有B、C肝者定期追蹤、治療,控制體重避免脂肪肝上身等。年滿40歲的民眾,不管有沒有B、C肝,都建議每年做一次腹部超音波檢查。「一年一超」、「全民超起來」, 才能有早期發現的機會,把肝癌的威脅降到最低。
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