機器手臂 大範圍切肝也辦得到 讓更多病人免於開腹大刀

諮詢／吳耀銘（臺大醫院癌醫中心分院副院長、臺大醫院外科部及肝臟移植小組主治醫師、臺大醫學院外科教授）
撰稿／張雅雯

臺大醫療體系在2022年11月發表達成5000例機器手臂輔助手術的里程碑，並宣布成立「國際機器人手術訓練中心」，提供國內外醫師訓練課程。目前機器手臂系統已廣泛運用於外科各次專科，又以泌尿科和婦產科為大宗，其中應用於肝膽外科的切肝手術也累積近500例。

手術是根除肝腫瘤的方式之一，傳統開腹切肝手術發展已非常成熟，由於傷口較大、視野清楚、醫師可直接碰觸器官，即使腫瘤邊緣不規則，也可以透過手感判斷腫瘤切乾淨的程度，並隨時因應腫瘤的狀況移動臟器，有利於醫師精準且靈活地切除肝腫瘤。

微創手術傷口小是最大優點
然而傳統手術必須在腹部切開30∼50公分，以「人」字型宛如賓士標誌的傷口最為常見。對病人來說，傷口愈大、復原所需時間愈長，且產生併發症風險也較高，因此，若評估腫瘤的大小和位置適合，且不影響病人安全與腫瘤清除的範圍，目前多半以微創手術為首選；而「腹腔鏡」和「機器手臂」都是微創手術可使用的工具。

微創手術只要在腹部開4∼5個0.5到1公分的小傷口，以腹腔鏡或機器手臂深入腹腔「代替醫師的手」執行手術，最後在下腹部比較不影響美觀且疼痛程度較低的部位，劃開一個較大的傷口，將切除的肝組織取出。微創手術的傷口遠比傳統開腹手術來得小，且在降低病人術後併發症、縮短住院時間、傷口美觀及恢復速度上也具有優勢。

機器手臂有關節可轉彎 具備3D視野、穩定度更好
機器手臂也是微創手術的一種，只是機器手臂是更高科技的器械，與腹腔鏡相比，兩者的差別在於可切除的範圍。腹腔鏡器械只能直進直出，做平面的移動，活動空間較受限，因此只能處理較簡單的肝腫瘤切除，或切除邊邊角角的腫瘤；機器手臂則有「關節」，伸入腹腔內就像「蛇形刁手」般可以轉彎、甚至達540度的擺動，操作的靈活度大，即使是位置或是角度不好開的肝腫瘤也能對付。

此外，醫師隔著螢幕操作機器手臂，目視所及是3D視野，有前後景深以及放大功能，即使不是直接開腹也能看清楚腹腔內的情況，而且以機器手臂取代醫師的「手」，即使手術時間長，也不用擔心會手抖，可以獲得更好的手術穩定度。

機器手臂突破腹腔鏡瓶頸 大範圍切肝也做得到
臺大醫院自2011年裝設第1台「機器手臂輔助微創手術」系統，2012年開始運用於切肝，至2022年9月共完成497例，高達73%是處理惡性腫瘤，其中以肝癌（HCC）占62%最多，其他則是膽管癌、大腸癌轉移至肝臟的切除手術。

與腹腔鏡手術相比，機器手臂可切除的肝臟範圍又更大。 

肝臟分成左右兩葉，右葉大而厚，左葉小而薄。以體積來說，右葉約占肝臟體積的五分之三。醫學上依據肝內血管肝靜脈及肝門靜脈的血流走向，將肝臟區分成8個小葉，當肝腫瘤所在位置不同，會影響到手術可切除的範圍及預後。

一般來說，切除掉含3個以上的肝葉，就屬於較大範圍的肝切除術（Major Liver Resection）。分析臺大2007∼2011年使用腹腔鏡進行肝切除術的資料，69例中可做到大範圍手術的比例只有15%，因此微創手術過去被認為只能進行比較簡單、小範圍的切肝手術，多數還是得進行傳統開腹手術。

不過當機器手臂問世後，因器械有足夠的靈活度，讓醫師也能處理比較複雜或困難的肝腫瘤，讓更多病人有機會得到微創手術的好處。臺大2014年發表的研究就顯示，與腹腔鏡相比，在機器手臂輔助下，可用微創方式完成肝切除手術病患增加2倍以上。整體來說，臺大10年來累積約500例機器手臂切肝手術中，可做到大範圍手術的比例上升到53%。

機器手臂切肝較耗時 但病人術後復原較快
機器手臂的能力優於腹腔鏡已無庸置疑，然而還是有患者會擔心機器手臂是否能將腫瘤切乾淨？答案是肯定的，因為不管是機器手臂或腹腔鏡，都是微創手術，而接受微創手術的患者，與開腹手術切除的範圍是一樣的，只是微創手術的傷口較小。

2017年臺大醫院發表第一篇機器手臂與開腹手術切除肝癌的對照研究 ，分析從2012年1月至2015年10月，同一手術團隊完成之機器手臂肝切除術183例、開腹肝切除術275例的資料，從這兩種手術中各選81例新診斷的肝癌病例來比較。結果顯示，機器手臂雖然手術時間比較長，但是失血量較少、病患術後疼痛較輕、住院天數也較短；長期評估下來，患者在兩種手術下的存活率以及復發率，沒有差別。

捐肝採機器手臂手術 傷口小恢復快 可增加意願
另外，臺大2013年也率亞洲國家之先以機器手臂進行活體肝臟捐贈手術，並於2016年發表論文，是全世界最早的機器手臂活體捐肝的系列論文；機器手臂運用於捐肝手術上，也可免於捐贈者動傳統開腹手術這樣的大刀。

成人之間的肝臟捐贈多半是捐右邊的肝臟，由於切除範圍較大，早年要以微創手術進行右肝切除較困難，也因此多半得採傳統開腹手術。過去統計顯示，捐贈者承受手術的相關併發症風險從16∼34%不等，其中有30∼50%是跟大傷口有關，因為傷口愈大愈容易造成感染，或是產生疼痛、沾黏等問題。

臺大從2013年開始以機器手臂進行活體肝臟捐贈，分析2013年5月至2015年8月，13例機器手臂活體右肝切除術以及54例接受開腹手術的捐贈者，針對手術與復原狀況進行比較 。結果發現接受機器手臂手術的捐贈者，術後疼痛感明顯較少，返回學校或職場的時間比開腹手術的捐贈者整整縮短一半；至於捐贈者的肝功能恢復狀況則沒有差別。因此對捐贈者來說，機器手臂手術不會增加風險，還能有更快的復原速度。此外，考量捐贈者多半年紀較輕，在意美觀以及需要及早回到職場，透過機器手臂手術，除了減少承受併發症的風險，也能縮短復原時間以及避免留下大傷口，增加捐贈的意願。

考量費用 機器手臂應用在刀口上
在某些科別，機器手臂目前已經成為微創手術的主流，有些國家年輕一代的醫師甚至跳過學習腹腔鏡，直接以機器手臂作為學習微創手術的主要項目。國際上曾進行醫療經濟學的評估，若是把併發症和住院天數的醫療花費都算進去的話，使用機器手臂手術會是最便宜的選擇。

然而台灣因為有健保制度，不僅機器手臂耗材未納入給付，多數機器手臂的手術費也需自費，以機器手臂切肝手術來說，全自費至少需要30萬元左右，因此使用上必須考量經濟因素。一般建議，機器手臂應視為「牛刀」，用於肝癌切除以及活體肝臟捐贈等較困難的手術，效益較高；對於膽囊切除或疝氣等較為單純的手術，使用有健保給付的腹腔鏡手術即可，因為高價的機器手臂用在簡單的手術，好處沒有比較多。

在醫界積極爭取下，健保署已於2022年底公告通過「肝部分切除術」等17項達文西機械手臂輔助手術之「手術費」得比照健保胸（腹）腔鏡手術項目申報，民眾將僅需負擔達文西相關醫材費用，預計最快於2023年3月1日公告實施，其中肝臟手術有9項。以機器手臂切肝來說，病人雖仍需負擔機器手臂的耗材，但可以將花費減少到20萬元以內，有機會嘉惠更多病患。
 

【圖說：吳耀銘教授與利雅德親王醫院首席執行官Majid Alfayyadh】
臺大2016年發表機器手臂切肝的系列論文後，國際高度矚目，吸引了沙烏地阿拉伯首都利雅德的親王醫院特地前來臺大取經，2018年更3度邀請吳耀銘教授前往指導。在臺大協助下，利雅德親王醫院於2018年11月完成第一例活體肝臟捐贈微創手術，至今短短4年內已經完成600例，不僅數量居全球之冠，品質也是世界第一。
根據親王醫院在國際移植領域的權威雜誌《Am J Transplant》發表的成果，該院的機器手臂捐肝手術取代了多數的腹腔鏡手術，2022年甚至已經百分之百都採用機器手臂，併發症也明顯減少。
為何利雅德親王醫院可以在如此短的時間內從無到有，做到世界頂尖？吳耀銘教授分析與該院手術量集中（該國8成手術集中在該院）、免醫療費用、肝臟捐贈來源多等有關。