好心肝會刊肝病資訊

第101期

出刊日:2023-01-11

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機器手臂 大範圍切肝也辦得到 讓更多病人免於開腹大刀

臺大醫院自2012年開始運用機器手臂於切肝手術,10年來已累積達500例,臨床經驗及多篇論文證實,機器手臂也可進行大範圍或複雜的切肝手術或是活體肝臟捐贈,對病人來說不影響存活率,又有傷口小、併發症少、復原快的好處。

諮詢/吳耀銘(臺大醫院癌醫中心分院副院長、臺大醫院外科部及肝臟移植小組主治醫師、臺大醫學院外科教授)
撰稿/張雅雯
臺大醫療體系在2022年11月發表達成5000例機器手臂輔助手術的里程碑,並宣布成立「國際機器人手術訓練中心」,提供國內外醫師訓練課程。目前機器手臂系統已廣泛運用於外科各次專科,又以泌尿科和婦產科為大宗,其中應用於肝膽外科的切肝手術也累積近500例。

手術是根除肝腫瘤的方式之一,傳統開腹切肝手術發展已非常成熟,由於傷口較大、視野清楚、醫師可直接碰觸器官,即使腫瘤邊緣不規則,也可以透過手感判斷腫瘤切乾淨的程度,並隨時因應腫瘤的狀況移動臟器,有利於醫師精準且靈活地切除肝腫瘤。

微創手術傷口小是最大優點
然而傳統手術必須在腹部切開30∼50公分,以「人」字型宛如賓士標誌的傷口最為常見。對病人來說,傷口愈大、復原所需時間愈長,且產生併發症風險也較高,因此,若評估腫瘤的大小和位置適合,且不影響病人安全與腫瘤清除的範圍,目前多半以微創手術為首選;而「腹腔鏡」和「機器手臂」都是微創手術可使用的工具。

微創手術只要在腹部開4∼5個0.5到1公分的小傷口,以腹腔鏡或機器手臂深入腹腔「代替醫師的手」執行手術,最後在下腹部比較不影響美觀且疼痛程度較低的部位,劃開一個較大的傷口,將切除的肝組織取出。微創手術的傷口遠比傳統開腹手術來得小,且在降低病人術後併發症、縮短住院時間、傷口美觀及恢復速度上也具有優勢。

機器手臂有關節可轉彎 具備3D視野、穩定度更好
機器手臂也是微創手術的一種,只是機器手臂是更高科技的器械,與腹腔鏡相比,兩者的差別在於可切除的範圍。腹腔鏡器械只能直進直出,做平面的移動,活動空間較受限,因此只能處理較簡單的肝腫瘤切除,或切除邊邊角角的腫瘤;機器手臂則有「關節」,伸入腹腔內就像「蛇形刁手」般可以轉彎、甚至達540度的擺動,操作的靈活度大,即使是位置或是角度不好開的肝腫瘤也能對付。

此外,醫師隔著螢幕操作機器手臂,目視所及是3D視野,有前後景深以及放大功能,即使不是直接開腹也能看清楚腹腔內的情況,而且以機器手臂取代醫師的「手」,即使手術時間長,也不用擔心會手抖,可以獲得更好的手術穩定度。

機器手臂突破腹腔鏡瓶頸 大範圍切肝也做得到
臺大醫院自2011年裝設第1台「機器手臂輔助微創手術」系統,2012年開始運用於切肝,至2022年9月共完成497例,高達73%是處理惡性腫瘤,其中以肝癌(HCC)占62%最多,其他則是膽管癌、大腸癌轉移至肝臟的切除手術。

與腹腔鏡手術相比,機器手臂可切除的肝臟範圍又更大。 

肝臟分成左右兩葉,右葉大而厚,左葉小而薄。以體積來說,右葉約占肝臟體積的五分之三。醫學上依據肝內血管肝靜脈及肝門靜脈的血流走向,將肝臟區分成8個小葉,當肝腫瘤所在位置不同,會影響到手術可切除的範圍及預後。

一般來說,切除掉含3個以上的肝葉,就屬於較大範圍的肝切除術(Major Liver Resection)。分析臺大2007∼2011年使用腹腔鏡進行肝切除術的資料,69例中可做到大範圍手術的比例只有15%,因此微創手術過去被認為只能進行比較簡單、小範圍的切肝手術,多數還是得進行傳統開腹手術。

不過當機器手臂問世後,因器械有足夠的靈活度,讓醫師也能處理比較複雜或困難的肝腫瘤,讓更多病人有機會得到微創手術的好處。臺大2014年發表的研究就顯示,與腹腔鏡相比,在機器手臂輔助下,可用微創方式完成肝切除手術病患增加2倍以上。整體來說,臺大10年來累積約500例機器手臂切肝手術中,可做到大範圍手術的比例上升到53%。

機器手臂切肝較耗時 但病人術後復原較快
機器手臂的能力優於腹腔鏡已無庸置疑,然而還是有患者會擔心機器手臂是否能將腫瘤切乾淨?答案是肯定的,因為不管是機器手臂或腹腔鏡,都是微創手術,而接受微創手術的患者,與開腹手術切除的範圍是一樣的,只是微創手術的傷口較小。

2017年臺大醫院發表第一篇機器手臂與開腹手術切除肝癌的對照研究 ,分析從2012年1月至2015年10月,同一手術團隊完成之機器手臂肝切除術183例、開腹肝切除術275例的資料,從這兩種手術中各選81例新診斷的肝癌病例來比較。結果顯示,機器手臂雖然手術時間比較長,但是失血量較少、病患術後疼痛較輕、住院天數也較短;長期評估下來,患者在兩種手術下的存活率以及復發率,沒有差別。

捐肝採機器手臂手術 傷口小恢復快 可增加意願
另外,臺大2013年也率亞洲國家之先以機器手臂進行活體肝臟捐贈手術,並於2016年發表論文,是全世界最早的機器手臂活體捐肝的系列論文;機器手臂運用於捐肝手術上,也可免於捐贈者動傳統開腹手術這樣的大刀。

成人之間的肝臟捐贈多半是捐右邊的肝臟,由於切除範圍較大,早年要以微創手術進行右肝切除較困難,也因此多半得採傳統開腹手術。過去統計顯示,捐贈者承受手術的相關併發症風險從16∼34%不等,其中有30∼50%是跟大傷口有關,因為傷口愈大愈容易造成感染,或是產生疼痛、沾黏等問題。

臺大從2013年開始以機器手臂進行活體肝臟捐贈,分析2013年5月至2015年8月,13例機器手臂活體右肝切除術以及54例接受開腹手術的捐贈者,針對手術與復原狀況進行比較 。結果發現接受機器手臂手術的捐贈者,術後疼痛感明顯較少,返回學校或職場的時間比開腹手術的捐贈者整整縮短一半;至於捐贈者的肝功能恢復狀況則沒有差別。因此對捐贈者來說,機器手臂手術不會增加風險,還能有更快的復原速度。此外,考量捐贈者多半年紀較輕,在意美觀以及需要及早回到職場,透過機器手臂手術,除了減少承受併發症的風險,也能縮短復原時間以及避免留下大傷口,增加捐贈的意願。

考量費用 機器手臂應用在刀口上
在某些科別,機器手臂目前已經成為微創手術的主流,有些國家年輕一代的醫師甚至跳過學習腹腔鏡,直接以機器手臂作為學習微創手術的主要項目。國際上曾進行醫療經濟學的評估,若是把併發症和住院天數的醫療花費都算進去的話,使用機器手臂手術會是最便宜的選擇。

然而台灣因為有健保制度,不僅機器手臂耗材未納入給付,多數機器手臂的手術費也需自費,以機器手臂切肝手術來說,全自費至少需要30萬元左右,因此使用上必須考量經濟因素。一般建議,機器手臂應視為「牛刀」,用於肝癌切除以及活體肝臟捐贈等較困難的手術,效益較高;對於膽囊切除或疝氣等較為單純的手術,使用有健保給付的腹腔鏡手術即可,因為高價的機器手臂用在簡單的手術,好處沒有比較多。

在醫界積極爭取下,健保署已於2022年底公告通過「肝部分切除術」等17項達文西機械手臂輔助手術之「手術費」得比照健保胸(腹)腔鏡手術項目申報,民眾將僅需負擔達文西相關醫材費用,預計最快於2023年3月1日公告實施,其中肝臟手術有9項。以機器手臂切肝來說,病人雖仍需負擔機器手臂的耗材,但可以將花費減少到20萬元以內,有機會嘉惠更多病患。
 
機器手臂捐肝手術量 沙烏地阿拉伯晉升全球第一 背後推手是臺大醫院
【圖說:吳耀銘教授與利雅德親王醫院首席執行官Majid Alfayyadh】
臺大2016年發表機器手臂切肝的系列論文後,國際高度矚目,吸引了沙烏地阿拉伯首都利雅德的親王醫院特地前來臺大取經,2018年更3度邀請吳耀銘教授前往指導。在臺大協助下,利雅德親王醫院於2018年11月完成第一例活體肝臟捐贈微創手術,至今短短4年內已經完成600例,不僅數量居全球之冠,品質也是世界第一。
根據親王醫院在國際移植領域的權威雜誌《Am J Transplant》發表的成果,該院的機器手臂捐肝手術取代了多數的腹腔鏡手術,2022年甚至已經百分之百都採用機器手臂,併發症也明顯減少。
為何利雅德親王醫院可以在如此短的時間內從無到有,做到世界頂尖?吳耀銘教授分析與該院手術量集中(該國8成手術集中在該院)、免醫療費用、肝臟捐贈來源多等有關。
 

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