封面故事／肝癌如何「除惡務盡」？

肝癌分期
肝癌的分期，較常使用為巴塞隆納臨床肝癌分期，依據病人本身肝臟功能、腫瘤大小、腫瘤數目，以及腫瘤是否影響到肝臟血管及轉移等情況，大致分為0～4期。

肝癌治療方式
肝癌治療的方式很多，除手術外，另有其他侵襲性較低的治療，如電燒療法（無線射頻燒灼術、微波凝固療法）、經動脈血管栓塞療法、放射治療、標靶治療、免疫療法等多種方式。

1. 傳統開腹手術：在腹部切開10至20公分的傷口，直接將腫瘤切除，這種術式的視野最好，可以把病灶看得一清二楚，缺點是傷口大，復原慢，病人術後疼痛感受也最強。
2. 腹腔鏡手術：通常在腹部開3至4個0.5至1公分的小傷口，用內視鏡由小洞口進入腹腔，將肝臟腫瘤切除。如果肝癌不大，長在肝臟表面，而且侷限於肝臟某一區域範圍，可以考慮用腹腔鏡手術切除，傷口較傳統手術要小，且復原快。
3. 達文西機器手臂手術：機器手臂比外科醫師的手更精密、更靈巧，有些角度人手無法執行，機器手臂則無此限制，且機器手臂術式較不會有術後沾黏的問題，傷口小，復原快，惟健保並不給付，要自費20萬元左右。

《圖說：電燒時將治療針從皮膚穿刺入肝臟腫瘤處，接上電流，以熱能殺死癌細胞。》

1. 微波凝固療法：利用微波使分子產生熱能，清除癌細胞，每次燒灼的範圍相對較小、速度較快，適合3公分以下的腫瘤。
2. 無線射頻燒灼術：將高頻電流導入腫瘤組織，使分子震動摩擦產生熱能。可燒灼的範圍相對較大，可使用在3至5公分的腫瘤上，但治療時間較長，每次約20至60 分鐘不等。

腹部對比劑增強超音波，診斷肝癌更清楚！

諮詢╱梁嘉德（臺大醫院內科部主治醫師、臺大醫學院內科臨床助理教授）
撰稿╱黃筱珮

 

60歲陳先生是慢性C型肝炎感染者，定期在醫院追蹤。最近他接受超音波檢查發現肝臟有陰影，為求慎重，醫師安排進一步磁振造影（MRI）檢查，但他同時罹患有糖尿病、腎功能差，擔心MRI對比劑（contrast agent）傷害腎臟，因此只能接受不施打對比劑MRI檢查，但卻無法確診是否為肝癌。最後陳先生接受「對比劑增強超音波檢查」，確認為肝癌，並經射頻燒灼術（radiofrequency ablation,RFA）治療後完整清除此肝癌，預後良好。

超音波檢查便利但有侷限
腹部超音波是發現肝臟疾病的利器，也是早期篩檢肝癌的重要工具，原理是由超音波探頭打出高頻率的音波，碰到不同組織界面而產生反彈與散射波，再由探頭偵測回彈音波，藉由界面和探頭的相對位置，探察腹部內的組織結構。

由於超音波具備掃描方便、不具侵襲性的特質，檢查時病人不會有痛苦，除了可以偵測腫瘤大小、位置之外，腫瘤是否侵入血管或膽管，病人有沒有腹水，也都可以看得出來，對於後續治療方式的選擇有重要參考價值。

儘管如此，超音波有其侷限，例如有些疑似病灶的「陰影」區域小，無法直接判別究竟是良性腫瘤或組織增生、或是令人害怕的惡性腫瘤，此時就需要再安排病人進一步掃電腦斷層（CT）或磁振造影（MRI）檢查。

CT及MRI檢查有些族群不適用
CT及MRI影像檢查，雖能提供更為精準的鑑別診斷，但CT有輻射曝露的疑慮，而不論是CT或MRI影像檢查必須使用對比劑，而此類對比劑，多數都經由腎臟代謝，也可能造成腎臟傷害，因此腎功能不佳的族群大半不適用。而超音波所使用的對比劑完全不傷害腎臟，於此類病患使用有較高安全性。

此外，在醫院接受CT或MRI檢查，除非是緊急狀況，否則多半需等候檢查排程，排程的空檔，病人難免胡思亂想、心神不寧，很想趕快知道答案。

因此，能夠快速檢查確診、對比劑不傷腎、副作用小，也沒有輻射線曝露疑慮的「對比劑超音波」檢查技術應運而生，成為新選擇之一。

對比劑增強超音波
肝癌診斷及術後追蹤新利器
對比劑增強超音波（Contrast enhanced ultrasonography，CEUS）檢查在歐美、日本等國家行之有年，為肝癌、肝炎的追蹤檢查利器之一。其原理跟CT、MRI類似，經靜脈注射含有直徑僅2～8微米微小氣泡的對比劑，經過超音波的掃描之後，螢幕上呈現出肝腫瘤的血管影像特徵與動態變化，有助於肝腫瘤的鑑別診斷。

增強顯像功能的「對比劑」是一種可被生物分解材質外殼所包覆的「微氣泡」，具有增強超音波散射信號的作用，由於肝癌是高血管性的癌症，血管豐富顯影強，對比劑進入後，很快顯影、也很快退散，具備「來得快也去得快」的特性。

因此，典型肝癌或其它高血管性腫瘤，在對比劑超音波顯影下呈現「快速先亮後暗」的特殊血流變化，若加上病人腫瘤標記「胎兒蛋白」（AFP）上升、又有慢性肝炎等高風險因素綜合判斷，再配合顯影，幾乎當下就能診斷為肝癌。

新一代對比劑經改良
影像判讀更清楚
對比劑增強超音波技術10多年前就發展出來，不過早期對比劑在肝臟內的滯留時間很短，只有約數分鐘，醫師沒有足夠時間判讀影像，很容易錯失定位與判斷時間，因此運用得不廣。

新一代對比劑微氣泡韌性提高，超音波機器性能也提升，不若以前超音波能量太強，容易造成氣泡破裂破壞的缺點，改用較低能量進行微氣泡震盪，反覆產生回音幫助觀察影像，在肝臟內的滯留時間可長達數十分鐘以上，並可藉由動、靜脈血流相與Kupffer phase（庫佛相）等多相特徵變化，更清楚地分辨良性與惡性腫瘤。

所謂的「庫佛相」，指的是肝臟中特有特殊巨噬細胞Kupffer cell（庫佛氏細胞），這種細胞會把對比劑「吃進去」，使得超音波下的肝臟組織影像變白，而癌細胞中並沒有此細胞，因此不具這種特性，因此顯像為黑，以此對比，達到清楚確認病灶的效果。

為使對比劑增強超音波掃描達到更精準的效果，檢查時也可以採取「分批」注射對比劑的方式，不一次把對比劑打入，而是分次打入，分階段與分各個腫瘤分別觀察，如此可避免漏失掉可疑部位，也可拉長時間完整進行「全肝掃描」，這樣的檢查方式雖然時間較長，不過更精準、避免遺漏。

《圖說：有打對比劑的超音波影像（右），腫瘤的輪廓會更清楚。》
準確度與CT、MRI相近
對比劑超音波檢查在國外已行有年，根據歐美國家研究發現，對比劑超音波檢查的準確度與MRI及CT相近，而且病人檢查時間縮短，便利性高。也有大腸癌發生肝轉移病人，利用CT找到2顆腫瘤，用對比劑超音波還能發現更小的腫瘤，顯見其診斷效果良好。

國內目前已有醫院提供這項檢測，可做為原發性與轉移性肝癌篩檢，更清楚分辨良性與惡性肝腫瘤，亦可用於診斷與治療，增加射頻消融治療定位的正確性，以及肝癌治療後追蹤，讓患者多一項檢查選擇。

對蛋過敏者不適用
整體而言，超音波的對比劑比起CT或MRI顯影劑安全得多，不需經過腎臟代謝，不具腎毒性，適用於腎功能不良、無法注射顯影劑電腦斷層攝影或磁振掃描的病患，檢查前不必進行腎功能的血液測試。

超音波對比劑屬於微氣泡，經由呼吸就能代謝出去，不過有嚴重肺疾的病人，對比劑通過肺部作為主要代謝及排泄，可能使肺功能降低的症狀加重，應由醫師評估合不合適。

另外，因為對比劑中含有蛋衍生成份（氫化蛋磷脂?絲氨酸鈉，H-EPSNa），對於雞蛋或蛋製品過敏的患者，可能會引起過敏反應，也不適合接受這項檢查。

要注意的是，超音波對比劑雖然安全性高、副作用小，不過也有一些注射後腹瀉、頭痛、蛋白尿、口乾、注射部位不適等副作用的案例，因此在施行檢查前，病人仍須了解相關細節與可能發生的副作用。

該項檢查健保尚不給付，病人可視自身的經濟及病況，與醫師討論是否自費檢查。