第93期
出刊日:2021-01-15
返回上一層【請問好心肝】肝病門診追蹤4問 李宣書教授專業解答
好心肝門診中心肝膽腸胃科特聘教授
肝病防治學術基金會研究發展執行長
臺大醫院內科部兼任主治醫師
臺灣大學生物科技研究所兼任教授
醫學專長:肝臟醫學、肝臟生理病理學、肝臟幹細胞、組織工程
Q1:肝病病人長期門診追蹤為哪樁?
A: 大部分人都瞭解肝病的三部曲:慢性肝病、肝硬化、肝癌,所以在門診追蹤或治療的大概不脫離這三項。
台灣最常見的慢性肝炎就是慢性B、C型等病毒性肝炎了。以前是無藥可醫的疾病,但是近20~30年來,發展出注射的干擾素及越來越有效及安全的口服藥物,使得慢性C型肝炎得以治癒,而B型肝炎得以控制。現在慢性C型肝炎都可以在門診使用健保給付的口服藥物治療,成功率相當高,大於95%。慢性B型肝炎則需要定期的門診追蹤,在符合適當條件下,健保也可以給付藥物治療。這些重要的發展,使得我們得以在肝病三部曲的第一項慢性肝病時,就得以抑制或減少了三部曲的進展。所以在門診追蹤的慢性B、C型肝炎,就在判斷何時需要使用藥物治療。
Q2:肝纖維化、肝硬化可以逆轉嗎?
A: 這是病人在門診常常問到的一個問題。其實肝硬化是由肝纖維化一步一步演變出來的,也就是說由F1、F2、F3的肝纖維化變嚴重到F4的肝硬化階段。而這個逐步的演變是經由持續的慢性肝發炎造成的,有發炎才會有纖維化,肝纖維化可說是肝發炎後產生的結疤反應,所以如果能夠控制肝發炎,就能控制纖維化的進展。至於能否逆轉肝纖維化或肝硬化呢?慢性B、C型肝炎合併有肝纖維化的病人,經過成功的肝炎藥物治療後,的確有一些病人的纖維化會改善,但是已經到肝硬化的時候,一般認為是無法逆轉了。
組織受到傷害時會以結疤來修復,但是同時也會啟動清除結疤的機制,像是天平的兩端。初期的纖維化,結疤的主成分膠原蛋白結構比較鬆散,是可以被天平的另一端來逆轉;但是更後期的纖維化,其膠原蛋白的結構就變得更加緊密及粗大,就不容易被清除了。
Q3:如何偵測有沒有發生肝癌?
A: 慢性肝炎和肝硬化都是發生肝癌的重要危險因子。門診追蹤有很大部分是在偵測是否有肝癌發生,以便早期發現,早期治療。另外,肝癌根除治療後,也要持續追蹤有無復發,以便早期治療。
目前追蹤及偵測的方法包括定期超音波和血液胎兒蛋白(AFP)檢查。這時候的重點是在發現早期肝癌(如附圖)。檢查工具的好壞,是以其靈敏度(A/A+C)和特異度(D/B+D)來表示。如果合併多種檢查工具,只要一項異常就訂為檢查結果陽性。有些早期肝癌超音波看不到,但是AFP升高;有些剛好相反。因此兩個併用可以減少偽陰性(C)。減少偽陰性在臨床上是最重要的,以避免漏掉早期診斷。肝癌的腫瘤標記除了AFP外,還有AFP-L3和DCP (或稱PIVKA-II),如果合併起來檢查,自然可以減少偽陰性。台灣自2020年9月1日起健保開始給付PIVKA-II的檢查,每年兩次,需符合規範。
偽陽性(B)倒是不怕,因為檢查結果陽性後,就會進一步以電腦斷層掃描或是磁振造影來做確認。後面這二種貴重的檢查不適合用來做為追蹤檢查的用途,除非是自費的。但是此時電腦斷層或磁振造影沒有發現腫瘤時仍不能掉以輕心。因為有時超音波發現腫瘤,但可能肝癌還在初期演變階段,腫瘤的血管變化沒能符合電腦斷層來診斷,經過幾次密集的電腦斷層檢查後才能確診,或是選擇肝腫瘤切片來確診。另外有的AFP已經不正常的逐漸高起來,非常懷疑是肝癌了,但是超音波、甚至電腦斷層都看不到腫瘤。筆者曾有2個這樣的病例,經過每3個月一次密集的電腦斷層檢查,一個在9個月後,另一個在1年半後,才在電腦斷層發現約2公分的肝癌,經過電燒後,AFP都降回正常。所以初步診斷是偽陽性的病例還是要密集再檢查的,有可能從偽陽性變成真陽性。
影像的診斷比血液的診斷更重要,因為知道腫瘤的位置才得以進行根除療法,例如開刀或是電燒。
Q4:液態生檢的角色在哪裡?
A: 現今發展出一些先進的液態生檢(liquid biopsy)方法,可以用在偵測癌症,或是代替癌組織切片取得癌細胞的基因特性以利治療。如果用途是前者,那就要跟AFP放在一起,看看加上此方法後能夠增加多少診斷的靈敏度,才能知道它的角色與價值。
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