好心肝會刊肝病資訊

第89期

出刊日:2020-01-15

返回上一層

驗到C肝病毒即可治療! C肝治癒後如何追蹤?

近年因為藥物的進步,C肝已經可以根治了。然而,血液中再也驗不到C肝病毒,
是否表示從此不用再追蹤了呢?如果仍需追蹤,該如何進行較好? 
 
撰稿╱林姿伶(好心肝門診中心副院長、臺大醫院綜合診療部兼任主治醫師)
去(2019)年底衛生福利部曾因健保C肝藥費不足,限縮用藥資格為肝纖維化F3級以上,自今(2020)年開始,因經費充足,資格又放寬了。衛福部今年編列了81億6千6百萬元的C肝防治經費,目標為治療6萬名C肝病人,只要驗出有C肝病毒的人,都可接受治療!呼籲民眾應抽血檢查了解自己有沒有C肝,有的話早日接受治療,達成台灣根除C肝的目標。
 
而根據衛福部統計,迄今已有4萬5千多人接受C肝治療,治癒率達98.5%。這些已經根治C肝的人,是不是還需要追蹤?為什麼廓清C肝病毒之後,病人還是會得肝癌?甚至肝癌復發?C肝病毒消失之後,被啟動的致癌因子是不是就能回復正常?已硬化的肝能「軟化」到跟沒感染病毒前一樣嗎?
 
如何追蹤?
兩大肝病醫學會建議有出入
針對C肝治癒後的追蹤準則,亞太肝臟醫學會(APASL)跟美國肝病研究協會(AASLD)分別給了兩個不太一樣的建議:
 
亞太肝臟醫學會(APASL):
a. 如果C肝治療前已經罹患過肝癌,建議每4個月追蹤一次,做腹部超音波檢查和檢驗甲型胎兒蛋白腫瘤標記。
b. 如果沒有得過肝癌,則每6個月檢查一次。
c. 如果沒有肝硬化或嚴重纖維化,半年檢查一次、連續2年後,可以改為1年檢查一次。
 
美國肝病研究協會(AASLD):
a. 如果病人沒有肝硬化,追蹤頻率的建議就如同他們從來沒得過C肝病毒一樣。
b. 只有當病人有不明原因肝功能異常的時候,才需要再檢查是否有C肝復發的問題。
c. 高風險族群可每年評估是否有C肝再感染的現象。
d. 有肝硬化的病人需要繼續做肝癌的定期篩檢。
 
整體而言,即使血液內的C肝病毒已經測不到,但對為數40萬的國內C肝病人而言,C肝新藥出現得太晚,因為大多數人的肝臟都已經發現或多或少的變化, 有些人已經有了肝臟纖維化甚至肝硬化,將來發生肝癌的機率還是比一般人高很多,因此在C肝病毒消失之後,一定要定期追蹤。
 
依照病況不同有不一樣的追蹤建議
臨床上可以發現,即使C肝病毒清除乾淨後,先前得過肝癌的病人,或是肝硬化、嚴重纖維化的病人,仍有得到肝癌的風險。高風險族群的病人因為缺乏足夠保護自己的知識、能力或措施,再感染的案例也時常可見。所以,C肝治癒後,並不是都不用再追蹤了。
 
那麼,是否有「誰」不用再追蹤了?如果把所謂「低風險」族群排除在「定期追蹤」的目標群之外,有多少比例會被「犧牲」?
 
低風險族群 半年追蹤一次
綜合兩大學會的建議,以及臨床的經驗,我們可以發現,當C肝病毒被清除後,沒有或極輕度纖維化的病人,將來罹患肝癌的機會是極少的。可是因為C肝新藥的上市時程畢竟不長,是否這些人真的再也不會罹患肝癌仍未知,更何況還有些病人會重複再感染,因此,全民健保仍給付,讓這種情況的病人定期追蹤,我們的建議是繼續半年一次的追蹤。
 
半年追蹤一次的建議,是基於肝癌的平均生長速度跟適合手術的腫瘤大小、超音波的檢查極限等。
 
嚴重纖維化的病人,已經步入早期肝硬化的灰色地帶,也建議半年追蹤一次。
 
高風險族群3個月追蹤一次
肝硬化或曾經得過肝癌的病人,因為C肝病毒廓清之後,仍無法讓他們完全免於肝癌發作的風險,再加上病人們的肝臟可能有一些增生性結節、或是癌前病變結節,3個月一次的追蹤頻率應該是較好的選擇。
 
至於從未得過C肝或B肝的病人,因為肝癌風險顯著偏低,半年一次的檢查太過頻繁,所以每年一次的「健康檢查」應該是比較有效益的建議,特別是有脂肪肝的人。
 
曾罹C肝懷疑復發
建議直接檢驗C肝病毒量
當曾經得過C肝且經證實血中已無C肝病毒存在的病人,發現肝功能異常時,若懷疑C肝復發,直接檢驗病毒量會比較合理,因為只要感染過C肝病毒,C肝病毒抗體(anti-HCV)幾乎會保持終生的陽性率。排除C肝復發的可能性之後,再詳查其他病因,但若病情需要,亦可同時進行。
 
至於同時有B、C肝病毒慢性感染的病人,在根除C肝病毒後,B肝病毒少了C肝病毒的「抑制」,會有重新活躍起來的可能,所以當肝功能異常時,也需要把B肝發作列入考慮。
 
當然,這些建議日後也可能會被改變。尤其是當全口服直接抗C肝病毒新藥(DAAs)上市超過5年之後,全世界有了更長更多的臨床資料及研究報告,也許就會有新的建議,醫界也會有可供參考的一致標準。
 
疑惑解除補給站
Q我要如何知道我的肝臟纖維化程度?
A早期要確認肝臟纖維化程度要靠肝臟切片檢查,但因肝臟切片檢查具侵入性,既會疼痛也有內出血風險,漸漸地已經較少被用來篩檢肝臟的纖維化程度。以目前的醫療常規來看,各式的纖維化掃描儀或血液檢查(FIB-4)已經是主流。不過要注意的是,一次的檢查結果並非「終生」適用,因為病毒治癒或控制後,纖維化程度可能減輕,反之,未治癒的病毒肝炎、甚至併有酒精性或非酒精性脂肪肝炎等,都會讓纖維化程度加重,但纖維化掃描儀檢查健保未給付,因此可以依病情考慮在必要時追蹤肝臟纖維化的程度。
 
Q醫師說我的C肝已經治癒了,可是為什麼健康檢查的報告書仍然說我有C肝?
A醫界普遍認定,當接受DAAs治療結束後3個月時,仍檢測不到C肝病毒,可以宣布病人「C肝治癒」。但是因為只要感染過C肝病毒,C肝病毒抗體(anti-HCV)幾乎會保持終生的陽性率,所以當健康檢查的項目是「C肝病毒抗體(anti-HCV)」時,仍然會呈現陽性,此時如果該次健康檢查沒有「C肝病毒量」的進階檢查,報告書將無法排除C肝病毒感染的可能性,而仍然會建議病人到醫療院所接受進一步的確認。
 
Q醫師說我的C肝已經治癒了,那麼我可以開始捐血了嗎?
A理論上是可以的,但目前尚未開放。當C肝直接抗病毒新藥(DAAs)上市超過5年之後,有了更具公信力的研究資料佐證時,應該會慢慢開放的。
 
Q:C肝治癒後會有「免疫力」嗎?要怎樣才能不再被感染?
A:即使C肝治癒後,個體也不會有所謂的免疫力。無論是不是「同一個基因型」的C肝病毒,都有再被感染的風險。避免不再被感染的方法,首先建議要避開高風險行為如:共用針具、不安全的性行為、非拋棄式器材的刺青跟穿耳洞等。如果可能,要建議性伴侶接受檢查,如果對方也有C肝,要鼓勵對方接受治療。

請別錯過本期其他精彩內容…