好心肝會刊肝病資訊

第58期

出刊日:2012-04-15

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C肝治療新展望 

根據調查,全球感染C型肝炎的人數持續上升,而且目前每年大約有50萬人死於C肝的併發症,影響甚鉅。相較於B型肝炎,C型肝炎其實較可以治癒,本文告訴您如何面對C型肝炎的挑戰,重拾健康。
 
諮詢/劉俊人(臺大醫院內科部暨肝炎研究中心主治醫師、臺大醫學院臨床醫學研究所教授)
撰稿/邱玉珍 
 
今年65歲的陳媽媽幾年前因母親罹患肝癌,心有警覺也到醫院做健康檢查,意外查出感染C型肝炎。當醫師告訴她感染C型肝炎病毒時,她當時第一個反應是:「C型肝炎是什麼?不是B型肝炎嗎?」因為她那時只聽過B型肝炎,很少聽到C型肝炎。幸好接受藥物治療後,目前陳媽媽體內的C型肝炎病毒已完全消失。
 
跟陳媽媽一樣,中年才發現自己罹患C型肝炎的盧媽媽,平常身體硬朗,有一陣子卻突然食慾不佳、體重直直落,到醫院檢查,也才發現是C型肝炎病毒在作祟。
 
很多人跟陳媽媽、盧媽媽一樣,只聽過B型肝炎,對C型肝炎的了解相當少,甚至不解自已體內為何潛伏C型肝炎病毒。到底什麼是C型肝炎?
 

C肝人口漸增

簡單來說,肝臟發炎就叫作肝炎。酒精、藥物、自體免疫疾病、肝炎病毒等,是造成肝臟發炎常見的原因。其中C型肝炎是由一種叫做「C型肝炎病毒」所感染而引起的疾病。
 
大家耳熟能詳的B型肝炎是亞太地區特有的疾病。C型肝炎則是目前全球亟待解決的重要健康議題,也是影響台灣人健康的另一個重要疾病。根據世界衛生組織(WHO)調查,全球有1億7千萬人感染C肝,每年有400萬人感染C型肝炎,且人數仍在持續上升中,預估在西元2025~2030年會達到高峰,而目前每年大約有50萬人死於C肝的併發症。另根據肝病防治學術基金會的研究,台灣的C肝病毒盛行率約4.4%,帶原者約42萬人。
 
值得注意的是,二月中在台灣舉行的第22屆亞太肝病研究學術會議最新研究論文指出,台灣民眾因B肝引發肝癌的致死率已逐年下降,但因C肝引發肝癌的致死率卻連年攀升,增幅逾一成,已經是B肝的1.6倍。臨床也顯示,台灣超過一半以上的女性肝癌患者為C肝引起,比男性高出兩倍。
 

早期打針文化、急性輸血  C肝傳染主因

每個國家C型肝炎的盛行率,跟當地的歷史文化背景有密切關係。美國C型肝炎的高盛行率與戰爭時期施打毒品有關;埃及早年治療血吸蟲的藥物遭受C型肝炎病毒污染,以致有些地區盛行率相當高。
 
至於台灣,早年某些醫療資源較缺乏的偏遠地區或離島,其C型肝炎抗體盛行率可達六成,因此有「C型肝炎村」之稱,主要跟當地早期打針文化有關。
 
C型肝炎的感染除與歷史文化背景有關外,許多研究也指出,六~九成的輸血後和五~七成的偶發性慢性非A非B型肝炎,都是由C型肝炎病毒所引起。而台灣地區肝病族群當中,由台大王錦堂教授等人做的前瞻性輸血後肝炎報告得知,針對捐血者進行C型肝炎抗體篩檢前,近一成的成年人和5%的兒童接受開心手術後會發生急性輸血後C型肝炎,顯示輸血後急性肝炎與C型肝炎傳染有密切關聯。但自1992年,台灣將C肝抗體列入捐血篩檢項目後,因急性輸血造成C型肝炎的案例就幾乎看不到了。
 
而在慢性肝病方面,台灣非B型肝炎病毒引起的慢性肝炎患者中,有八~九成的人體內C型肝炎抗體呈陽性;肝硬化和肝細胞癌則分別為四~六成。由此可知,過去台灣存在的「慢性非A非B型的肝炎」,大都是由C型肝炎病毒所引起。
 

感染C肝後多無症狀 

C型肝炎的感染途徑跟B型肝炎一樣,都是經由血液或體液傳染,輸血注射血漿製品更是眾所皆知的傳染途徑。但事實上輸血後肝炎只佔C型肝炎的一小部分,根據美國的研究顯示,經輸血所導致的感染僅佔所有病例的6%,其他如共用注射針頭、共用牙刷或刮鬍刀、穿耳洞、生產、性行為、醫療行為或洗腎等,都可能是C型肝炎病毒的感染途徑。
 
C肝是一種古老病毒,也是讓醫學界聞之色變的疾病。為什麼C型肝炎這麼可怕?因為民眾一旦感染C型肝炎病毒後,有可能步上急性C型肝炎、慢性C型肝炎、肝硬化、肝癌的路程。感染急性C型肝炎患者中,有15%的機會自我痊癒,85%的感染者會演變為慢性C型肝炎,其中20%可能在20年後轉為肝硬化,更可怕的是有1~4%的患者會產生肝癌。
 
跟B型肝炎一樣,C型肝炎早期也沒有任何症狀,根據統計,感染到C型肝炎病毒後,有四分之三的人不會有症狀,只有四分之一的人會有輕微的疲累、虛弱、腹部不適、沒胃口、體重減輕、精神沮喪或有輕微黃疸。民眾若要早期發現,唯有靠抽血檢驗。自2011年開始,40歲以上成人健檢項目中,健保局提供民國55年及56年出生民眾給付檢驗B、C肝的項目,民眾應多加利用,以早期發現、早期治療。
 

治療成功率  高達七成 

不同於B型肝炎,C型肝炎患者在經過治療後,有很高的比例可以治療成功。所謂治療成功,是指經過半年以上,患者的血中持續測不到病毒。C型肝炎是一種RNA病毒,主要可以分為六種基因型,台灣地區C肝病毒的分布主要是基因型第一、二型的病毒為主,其中基因型第一型的病毒較容易引起肝癌,對藥物治療的反應較差。
 
目前臨床上用於治療C型肝炎的藥物,主要是注射型長效型干擾素合併口服雷巴威林(Ribavirin)療法,對台灣人療效尤其好,不論是病毒第一、第二型的C肝患者,經24~48週注射型干擾素合併口服雷巴威林的療法後,有七成以上的治癒率。
 
C肝的治癒率高,但治療效果還是會因病毒的基因型與病毒量而有差異。根據研究,台灣C肝患者中有六成是第一型病毒,治療效果較差,成功率是六~七成;四成左右的病人是第二型病毒,治療成功率可達八~九成。
 
「醫囑的遵從性」跟治療效果的好壞也有關係,特別對於病毒基因型第一型的病人和那些具有較差影響療效因子的病人族群來說,遵從醫囑定期藥物治療更特別重要。
 

面對副作用 適時減藥或停藥

治療過程中有副作用發生時一定要好好處理,必要時可將藥物減量,甚至暫停治療。
 
以干擾素治療C型肝炎期間,最常見類似感冒的副作用:發燒、畏寒、疲倦、肌肉痠痛、頭痛、食慾不振。這種情形通常發生在注射干擾素4~8小時後,然後持續約4~12小時。
 
上述的副作用,通常是在第一次注射干擾素時較明顯,可使用乙醯氨酚成分的藥物(例如普拿疼)減輕症狀,等注射第二劑、第三劑時,通常這些副作用就會減輕。一般而言,一星期後,大部分的病人不會再出現類似感冒的副作用。
 
另外,約有15%的病人會出現輕微掉頭髮的現象,不過停藥後可自行恢復。約有15%的病人有精神上的副作用,變得比較焦慮、憂鬱、煩躁。這些症狀通常是在用干擾素治療一段時間後發生,如果症狀相當嚴重,必須考慮停藥。
 
此外,約有四分之一至二分之一的病人,其骨髓造血系統會受到抑制,臨床上會出現白血球降低及血小板降低等現象。這也是為什麼使用干擾素的病人,必須定期抽血檢查血球的原因。不過,大部分的病人血球下降都不嚴重,必要時才須減低劑量或甚至停藥。合併使用雷巴威林也會造成溶血性貧血,有嚴重副作用症狀時也須減量。
 

三合一新療法可提高治癒率

除了目前使用的長效型干擾素加上雷巴威林的標準用藥外,目前歐美國家C型肝炎治療指引中,再加上兩種口服抗病毒藥物Boceprevir或Telaprevir其中一種,可將第一型C 型肝炎的治療效果,由原來的四成提高至六~七成。Boceprevir與Telaprevir雖能提高治療效果,但並不能取代目前使用的藥物。
 
新治療藥物上市,為C型肝炎患者帶來新曙光,對歐美國家來說特別重要。因為歐美國家第一型C型肝炎患者,注射干擾素及口服雷巴威林的療效只有三~四成,使用新藥可將療效提升至六~七成。
 
反觀台灣,目前在治療第一型C型肝炎病毒患者療效已相當不錯,何時有需要再添加這兩種新口服藥物,仍須進一步研究討論,目前認為復發或治療失敗的患者應優先考慮接受此一新的三合一療法。值得注意的是,Boceprevir與Telaprevir是第一代口服抗C肝抗病毒藥物,目前仍無法單獨服用,必須合併干擾素及雷巴威林,如此一來,不但病人得一次服用更多顆藥物,增加藥物的副作用,連藥費等也大幅增加,據了解,一個療程須花上100萬台幣。
 

C肝仍無疫苗  預防重於治療

預防C型肝炎,遠勝於治療效果。由於目前C肝仍無疫苗可以施打預防,一般民眾應避免飲酒過量,避免不當使用藥物,以及避免各種可能得到病毒性肝炎的危險行為,如嫖妓、注射毒品等,才是保護肝臟的不二法門。
 
另一方面,從慢性病毒性肝炎的致病機轉與自然病程來看,愈早接受抗病毒治療,愈可能防止進展到末期肝病。因此建議大家透過抽血篩檢,確定自已是否已感染肝病。一旦確定問題後,好好與醫師合作,定期追蹤檢查並適時接受治療,可避免走上肝炎、肝硬化與肝癌的三步曲。 
 
 

新公布的C肝臨床治療指引

去年美國肝病醫學會及歐洲肝臟醫學會公布C型肝炎最新臨床治療指引,針對難纏的第一型C型肝炎病毒,建議除了現有標準治療藥物干擾素及口服雷巴威林,要再加上新藥Telaprevir或Boceprevir,可再提高二~三成的治療效果。
 
至於台灣是否也將變更C型肝炎臨床指引準則,目前並未決定。不過,台灣在治療第一型C型肝炎病毒療效可達七成,遠高於歐美國家的四~五成,因此何時有必要在現有標準治療藥物外,再加上新藥Telaprevir或Boceprevir,仍待進一步研究討論。目前認為復發或治療失敗的患者應優先考慮接受此一新的三合一療法。
 
美國FDA已核淮通過上市的Boceprevir與Telaprevir新藥,都是病毒蛋白酶抑制劑,可擾亂並阻斷病毒複製。根據國外研究,合併Telaprevir與傳統治療(干擾素及Ribavirin)作用,治療第一型基因型的慢性C型肝炎患者,不但可以提高持續性病毒反應率,還可以縮短治療療程。即使是之前已經治療失敗的第一型C型肝炎病毒感染患者,治癒率也顯著提高。
 
研究中也發現,對於先前以標準療程治療失敗的第一型C型肝炎病毒感染患者,再以相同療程再治療48周的成功率只有14%;若額外加進Telaprevir,成功率最高可到53%,新藥Boceprevir也有類似的效果。
 
 

目前有哪些引起關注的C肝治療研究?

目前C型肝炎病毒治療藥物的缺點在於藥物引起的副作用也很多,這些副作用常讓許多患者打退堂鼓;以去年美國才剛核淮上市的Boceprevir與Telapre兩種口服新藥為例,雖然可大大提可第一型C型肝炎的治療效果,相對地患者也要付出代價。
 
根據研究,此類新藥物仍有皮疹、貧血、以及味覺障礙的併發症,且患者除了注射干擾素外,加上雷巴威林,每天得吞12顆的藥,以致患者服藥順從性大大降低。價錢也是大問題,據了解,新一代的口服C型抗病毒藥物,一個療程得花掉100萬新台幣。
 
因此,未來治療C型肝炎藥物最大挑戰點在於不要注射干擾素、不必服用雷巴威林,只需二至三顆口服抗病毒藥物、副作用少。目前全球各國大藥廠已積極朝此方向進行研究。去年11月在美國召開的肝臟醫學會,發表最新研究的初步成果,如TMC-435、BI-201335、MK-7009、MK-5172、PSI-7977、BMS-790052等等已進入第二期人體臨床的新藥,都有不錯的療效。
 
這些仍在第二、三期人體臨床試驗中的口服抗病毒藥物,優於Boceprevir或Telaprevir,從初步的臨床試驗得知,未來即將上市的C肝抗病毒口服新藥,有些不用注射干擾素、不需服用雷巴威林,只服用二至三種口服抗病毒藥物,即可達到百分之百的療效;有些藥物則與雷巴威林、干擾素併用後,療效也可達到百分之百。
 
Q&A〕
Q:C型肝炎為什麼沒有疫苗?
A:C型肝炎病毒的基因突變率很高,跟流行性感冒病毒一樣,常常變來變去,所以很難針對目前所有的基因型的C型肝炎病毒來研發疫苗,因此到目前為止,仍無法利用疫苗來預防感染C型肝炎。
 
Q:C肝治療為什麼合併藥物之效果優於單獨使用?
A:干擾素治療C肝的作用機轉,主要是藉由刺激免疫系統,產生對抗病毒的作用,截斷細胞訊息的傳達,抑制病毒的複製和造成受感染肝細胞死亡的作用。至於雷巴威林則是一種合成的核酸類似物,最早被用於小兒呼吸道融合病毒的治療上。1998年與干擾素併用,正式用於C肝病毒的治療上。 
干擾素或雷巴威林單獨用於C肝治療上,療效不佳,但兩種藥物一起併用,卻可發揮加乘的作用,雖然詳細的機轉並不清楚,但主要應是經由調節免疫系統,活化免疫T細胞功能,達到抑制病毒複製的目的。
 
Q:可以跟C肝患者一起同桌吃飯嗎?
A:很多人對C型肝炎認識不足,以為會經由飲食、飛沫、甚至只要接觸就會被傳染,將C型肝炎視為洪水猛獸,不但食物要分開、餐具要消毒,甚至接觸碰過的東西都要用水煮沸或用酒精消毒,其實C型肝炎的主要傳染途徑是經由輸血感染,只要沒有血液或體液接觸,並不會被感染。
 
Q:性行為是否會傳播C型肝炎病毒?
A:過去此類論述曾引起廣泛討論,但迄今仍未有定論。不過,根據長期的研究報告指出,經由性行為傳染C型肝炎的機率極低,患者不需要過度恐慌。
 
Q:C型肝炎病毒是否跟B型肝炎病毒一樣,經由母子垂直感染?
A:C型肝炎經由母子垂直傳染的情況非常少,這是與B型肝炎不同之處。依據臺大林鶴雄教授與高嘉宏教授等的報告指出,C型肝炎病毒母子垂直感染率約為7%左右,不像B型肝炎病毒的比例這麼高。但若帶原母親合併有其他危險因子,如HIV感染,會使C型肝炎濃度大增,進而使新生兒較易感染C型肝炎病毒。
 

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