第102期
出刊日:2023-04-07
返回上一層好不容易換肝卻失敗,怎麼會這樣?
換肝是許多肝臟衰竭病人最後一線希望,不過並非每次換肝手術都能成功,失敗的原因有哪些?如何避免?
諮詢/胡瑞恒(臺大醫院雲林分院外科部特聘主治醫師、臺大醫學院外科兼任教授)
撰稿/林貞岑
肝臟移植是晚期肝病的最後一線希望,患者家屬無不衷心期盼所愛的人可以延續生命,彼此多一點相依陪伴的時間。
「把我的一部分給他,是我最堅定的決定。」2022年11月,林雨果捐贈55%的肝臟給父親,也就是寫下《剪愛》、《聽海》的知名作詞家林秋離,多年來他苦於肝硬化及肝癌,近兩年病情惡化,兒子義無反顧捐肝救父親一命,無奈事與願違,最後父親仍不敵病魔辭世。林雨果沒有後悔捐肝決定,在悼念父親的長文寫下:「我的肝將為了他重新長回原本90%的大小,到了那時,我爸爸將再次與我同在。」
同樣也是兒子捐肝救命,2023年1月,曾因肝硬化昏倒的資深歌仔戲女明星連明月,在肝臟移植手術後因心臟積水過世。兩位接受活肝移植手術的名人,卻沒能熬過危險期,令人感傷。換肝手術失敗的原因有哪些?如何避免?
病情太嚴重 移植失敗主因
肝臟移植手術精密複雜,必須把舊的、損壞的肝臟摘除,換上新的健康肝臟,再一一接縫上血管、膽管等結構,「舊換新」的過程動輒花費10幾小時,失敗率平均在10%左右。何謂肝臟移植失敗?一般指的是患者無法安然度過這次手術、因種種併發症、感染或其他原因死亡。最常見的原因是患者本身病況太嚴重。
肝臟移植時患者的身體狀況太差,或是有其它隱而未見的疾病如心血管疾病等,都可能導致肝臟移植失敗。造成病人死亡的原因不一定是肝臟,也可能是其他器官出了問題。根據統計,肝臟問題只佔換肝失敗原因的三分之一,另外三分之一是心血管問題,再來才是感染。若患者只是有單純的肝臟問題,大部分是可以撐過去的,可是若合併有心臟、腎臟等多重疾病,在治療上就顯得相當困難,會增加移植失敗風險。
移植失敗的另一原因是年紀,因為年齡愈大,愈容易伴隨多重疾病,會增加移植失敗的風險。臺大醫院目前肝臟移植成功的最高年齡是70多歲,雖然沒有明確規範肝臟移植受贈者的年齡上限,不過年齡愈大,失敗率也比較高。
【圖說:即使經過萬全準備,換肝手術的過程仍有一些未知風險。】
換肝手術前須做詳盡評估
病情太重可能提高失敗率,那麼應該何時做肝臟移植呢?目前是採MELD score(model for end-stage liver disease)此一評估指標,評估項目包括凝血功能、總膽紅素、腎功能及鈉離子濃度,通常分數愈高表示肝病程度愈嚴重、移植成功的機會愈低。一般來說,MELD score 15分以下還可以等等,15分以上建議要考慮移植了;15~30分是進行肝臟移植的適當時機;30分以上表示換肝急迫性高,但相對成功率會降低許多,這時醫療團隊會慎重跟家屬討論手術的可行性,避免家屬有不切實際的期待。
要提醒的是,以臨床經驗而言,MELD score用於評估急性肝衰竭的患者比較可靠,對慢性肝衰竭的患者則只能做為參考,仍需配合考量其他因素。但臨床上並沒有幾分以上就不能換肝的絕對標準,即使預估成功率低於50%以下,若病人及家屬有強烈換肝意願,醫療團隊也願意,仍可一搏。換肝與否還是取決於醫病雙方的討論和共識。
當換肝失敗率太高 應謹慎考量
至於肝昏迷患者適不適合換肝?也沒有一定的答案,端賴醫療團隊的判斷。以臺大移植醫療團隊的經驗,會先觀察病人的肝昏迷是否有可恢復的跡象,譬如先讓病人接受血漿置換術或洗肝,若患者有改善的跡象,就可以考慮做移植,反之則否。否則肝臟雖然換新了病人卻呈現昏迷狀況,則換肝意義不大。
雖說換肝可能是病人求生的希望,但如果出現下列狀況,移植團隊仍可能嘗試「勸退」患者及家屬,因為失敗率實在太高。
●心臟功能太差:換肝是重大手術,手術過程會造成心臟血管動力學的巨大起伏變化,如果患者本來就有心臟疾病、心血管功能不好,若生活不受影響倒還可以考慮,若活動力很差、無法自行走動,心臟功能已衰退到嚴重影響日常生活,都是不好的徵象,表示患者很難撐過移植手術。
●有肺部問題:心肺功能是相連的,如果病人有抽菸習慣、有慢性肺氣腫、慢性肺部感染等,肺功能可能較差,也可能造成移植手術失敗。
●正值感染期:例如有細菌或病毒感染,包括感染新冠肺炎。
換肝過程及術後 存在未知風險
雖然換肝前醫療團隊一定都經過沙盤推演,也替病人做了各項檢查,但手術畢竟沒有百分之百「掛保證」,仍舊存在一些不可預知的風險。
例如患者明明在移植前所有的檢查、數據都很正常,移植手術後卻出現了併發症,如冠狀動脈疾病。或是患者在移植手術後,因凝血功能尚未恢復,很容易出血,發生腦出血之機率較高,這些是事前無法預防的狀況;即使出院後發生機率變小,可是仍有機會發生。
沾黏也是一例,病人的腹腔沾黏狀況在術前檢查不一定可得知,上了手術檯打開腹腔後才知道確實情況。曾有患者做過多種手術,腹腔沾黏嚴重,醫師開進去才發現根本無法拿掉肝臟,手術只能被迫中斷結束。
病人手術後住院期間,也可能突發緊急狀況,而且不是發生了就能處裡,如果肝功能尚未恢復、身體狀況不穩定,也不能再動手術。譬如肝移植手術的併發症以血管栓塞居多,像門靜脈、肝動脈、肝靜脈一定要保持暢通,這些血管一旦阻塞,就會危及生命。而且血管栓塞來得迅速,有時在短短數小時內就突然發生,等到抽血發現肝指數飆高,大部分的肝細胞已經壞死、肝臟遭到嚴重破壞,為時已晚。
換肝後需要觀察多久才能出院?接受親人捐肝者,平均3~4周可以出院;接受大愛捐贈屍肝者可以稍微短一點,大概2~3周可以出院,原因是大愛捐贈肝臟是完整的,連同肝動脈、靜脈、門靜脈及膽道完整的器官結構,與受贈者原本肝臟構造位置相符合,手術較簡單,合併症也較少。活肝捐贈通常只捐出正常肝臟的50~60%大小,醫師在手術接合上的困難度較大。
如果能順利出院,通常表示沒有立即危險;出院後之後即使發生合併症,因為狀況相對穩定,也比較容易處理。
醫學進步 移植失敗情形減少
慶幸的是,有些過往移植失敗的原因,因為醫學進步已經逐漸減少。譬如移植手術前利用電腦斷層及磁振造影確認患者的肝靜脈、門靜脈、肝動脈及膽管是否通暢通、狀況如何,可減少術後發生血管栓塞的機會。
換肝手術合併症中,通常肝動脈出問題的機率是1~2%,膽管約有10~30%,多為膽汁滲漏及阻塞,並不會造成患者立即死亡,反而是血管問題會危及性命。
以往有些接受肝臟移植的患者會出現門靜脈栓塞,術前無法詳細得知,醫師手術中才發現患者門靜脈不通,即使按照教科書做法,勉強接通血管,卻無法避免之後諸多的合併症發生。此外,肝癌患者術前如果做過多次動脈栓塞治療,血管會變得比較脆弱,醫師要把新的肝臟血管嫁接到病人本來的血管時,比較容易失敗。現在因為術前檢查大為進步,可清楚得知受贈者的肝臟血管狀況,手術前先準備好人工血管或組織銀行大愛捐贈的血管,隨時因應修補,已大幅減少移植病人血管栓塞的風險。
如何減少肝臟移植失敗機率?總的來說,疾病愈輕微時介入肝臟移植,成功率愈高。有些病人自覺狀況還好,一再延遲換肝時機,建議還是要看相對客觀的檢查數據,當MELD score達到15分以上,就要把肝臟移植當成一個重要選項。
至於大愛捐贈的肝臟移植與活體肝臟移植手術,何者失敗率較高?很難一概而論,牽涉到患者本身的狀況。以手術難度來說,活肝移植因取局部肝臟,較大愛肝移植困難,失敗率相對高些。可是以患者病情來說,通常活肝移植的受贈者病況相對較好,且因器官多為親屬捐贈,器官配對率高、排斥率低,長期存活率較高。
而接受大愛捐贈肝的患者,通常肝功能已經很差才會排在器官捐贈等候名單前面,雖然屍肝移植手術相對簡單,但長期存活率較活肝移植稍差。
當然,這些統計數據都只能參考,每個病人實際病況不同,如果在換與不換之間舉棋不定,對於醫療團隊的建議有疑慮,也不妨徵詢第二意見,做出最適合的決定。
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