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C型肝炎

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「C型肝炎」這個名稱是1989年才確立的。

長久以來,醫界就知道除了A型和B型肝炎病毒之外,還有其他種類的病毒也會造成肝炎的發作,因為臨床上常發現一些輸血過後發生肝炎現象的病人,他們並沒有感染到A型或是B型肝炎病毒,只知道這些病人的肝炎是病毒造成的,但是又不知道是什麼病毒,就稱這種肝炎為「非A非B型」肝炎。

直到西元1989年,美國的科學家才把這種肝炎病毒之基因體結構研究出來,並且定名為「C型肝炎病毒」,而它所引起的肝炎就稱之為「C型肝炎」。

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C型肝炎的感染途徑

輸血是感染主因

C型肝炎傳染的主要方式是經由輸血感染。此外,只要有血液的接觸也一樣會被感染,所以只要打針、刺青、針灸或穿耳洞的器械消毒不完全,或是共用牙刷、刮鬍刀、接觸到被污染的血液,也可能感染到C型肝炎。不過,國內自民國81年起,捐血中心就將C型肝炎列入篩檢項目,加上拋棄式醫療器材普及之後,經由輸血或是注射而感染C型肝炎的人數已經很少了。此外,C型肝炎經由母子垂直傳染的情況非常少,這是和B型肝炎不同的地方。

夫妻不易相互傳染
至於夫妻之間的性行為到底會不會造成相互間C型肝炎的感染?這是許多患者及其伴侶的疑慮,根據長期的研究報告指出,經由夫妻間性行為而傳染C型肝炎的機率極低,所以不需過度恐慌。

可共同飲食
此外,很多人因為對C型肝炎的認識不足,往往誤以為會經由飲食、飛沫甚至只要接觸就會被傳染,將C型肝炎患者視為洪水猛獸,不但食物要分開、食具要消毒,甚至曾觸碰過的東西都要用水煮沸或用酒精消毒,其實只要沒有血液的接觸,並不需要如此大費周章,因為C型肝炎是不會經由這些方式傳染的。

如何預防感染
C型肝炎病毒的基因體突變率很高,所以很難針對所有基因型的C型肝炎病毒來研發疫苗,因而到目前為止,仍無法利用疫苗注射來預防感染C型肝炎。因此,應該盡量避免從事容易被感染的危險行為,例如應避免和他人共用牙刷、刮鬍刀。

 

感染了C型肝炎會怎樣

【C型肝炎的症狀】

感染到C型肝炎後有四分之三的人不會有症狀,只有四分之一的人會有輕微的症狀如疲累、虛弱、也有人會感到腹部不適、沒胃口、體重減輕、精神沮喪或是有輕微的黃疸等,大多數患者都是不自覺,如果這期間肝臟有發炎,發炎之後肝細胞再生,就會有纖維組織產生,纖維化厲害也因此很容易得到肝硬化。當然並不是每一位C型肝炎都會有肝硬化,約只有10~15%的人才會發展到肝硬化,而肝硬化的進展也很緩慢,根據經驗約要15~20年後才會有肝硬化。

感染了C型肝炎會發生急性C型肝炎、慢性C型肝炎、肝硬化以及肝癌,以下分別說明。

急性C型肝炎

是指肝臟受到C型肝炎病毒的感染而發炎,但時間不超過六個月。感染急性C型肝炎患者約有15%的機率會自我痊癒,但有85%的感染者會演變為慢性C型肝炎。

慢性C型肝炎

指感染到C型肝炎時間已超過六個月以上,且有肝功能指數異常。

肝硬化

大約有20%的慢性C型肝炎患者在15~20年後會演變為肝硬化。感染C肝病毒後,若肝臟反覆發炎厲害,超過肝臟的修復能力,纖維組織增生,肝臟變硬,形成肝硬化。肝硬化時的肝發炎指數只有輕微上升,甚至正常,除非到了肝功能失調,否則可能沒有任何的症狀。

肝癌

C型肝炎病毒感染之後有一部分人會慢慢變成慢性肝炎、肝硬化、最後變成肝癌,但也有少部分人不經由肝硬化,直接從肝炎變成肝癌,一年約有1~4%C型炎患者會演變肝癌。

 

 C型肝炎檢驗項目

血液檢查
是否感染C型肝炎並無法由外觀或是症狀來判定,必須經由抽血檢驗才能確知。

C型肝炎抗體-Anti-HCV
判斷是否已經感染C型肝炎的方法是抽血檢驗血清中的C型肝炎抗體(Anti-HCV)。當人體感染到C型肝炎病毒之後,會針對C型肝炎病毒的蛋白質產生抗體;但是目前所能檢測出的C型肝炎抗體並沒有保護作用,所以檢驗出C型肝炎抗體呈陽性,反而表示已經感染到C型肝炎病毒了,這一點和B型肝炎表面抗體具有保護力是不同的。

C型肝炎病毒核糖核酸-HCV RNA
C型肝炎病毒核糖核酸(HCV RNA)的檢驗,可以確認血液中是否有C型肝炎病毒的存在;C型肝炎病毒核糖核酸檢驗結果呈陽性,就表示血液中有病

毒存在。這項檢查所呈現的數值可以幫忙評估是否應該接受干擾素等特殊治療,以及治療的效果,所以通常是在考慮是否需要治療時才會做這項檢查。

C型肝炎病毒基因型-HCV Genotype
對不同基因型的C肝病毒,以干擾素加Ribavirin治療效果不同,以全口服C肝新藥治療不同基因型的C肝病毒,使用的藥物也不太一樣。因此,需治療的C肝病人要進一步檢驗C型肝炎病毒的基因型。

肝功能指數-GOT、GPT(AST、ALT)
GPT就是一般人常常聽到的「肝功能指數」。事實上,肝功能指數包括GOT與GPT,當肝細胞被破壞、死亡之後,細胞內的GOT、GPT就會被釋放到血液中,抽血檢驗的數值就會上升。GOT存在於肝細胞、心肌、肌肉及紅血球中,而GPT主要存在於肝臟細胞內,所以,判斷肝臟發炎狀況主要是檢測血中GPT值。

雖然GPT值會因為肝臟發炎而升高,但是GPT在正常值內卻也不能表示肝臟絕對沒問題,還需要配合其它的檢查才能下診斷。

胎兒蛋白-AFP
胎兒蛋白本是母親懷孕時,胎兒所製造的一種蛋白質,孩子出生之後,母親血中的胎兒蛋白數值就會下降至正常範圍。研究發現,胎兒蛋白是診斷肝癌的一項重要指標,而慢性C型肝炎和B型肝炎都有可能造成肝癌的發生;因此確定有慢性C型肝炎之後,需要定期檢測胎兒蛋白。

除了肝癌之外,生殖器官的腫瘤也可能讓血中胎兒蛋白上升;而肝臟發炎厲害時,因為細胞再生的原因,也會使胎兒蛋白數值上升,但是隨著發炎的情形消退,會慢慢下降。胎兒蛋白數值正常,也不代表肝臟中就沒有肝癌,因為有部分的肝癌(尤其是直徑小於3公分者)發生時,患者血中的胎兒蛋白數值仍然在正常範圍之內,因此,肝癌高危險群定期追蹤檢查時,還應配合腹部超音波檢查。

腹部超音波檢查
腹部超音波檢查是篩檢肝癌的一項重要工具,既能觀察有無肝硬化,又可以偵測出肝臟內的腫瘤,即使小至一公分,只要醫師或技術員有足夠的經驗都可以將之檢測出來。

 

C型肝炎如何追蹤

感染C型肝炎病毒之後,就有可能會進入慢性肝炎、肝硬化、肝癌的肝病三部曲,所以一定要定期追蹤檢查,包括抽血檢驗肝功能與胎兒蛋白(AFP)以及腹部超音波檢查。

慢性C型肝炎患者

如果肝功能持續不正常,且血中C型肝炎病毒核糖核酸(HCV RNA)也呈陽性,就要考慮肝臟發炎可能是C型肝炎病毒所造成的,此時就要考慮接受治療。如果不考慮接受治療,也應配合醫師安排的肝功能檢驗及超音波檢查,以早期發現肝臟的異常變化。

肝功能持續正常的C型肝炎患者

假若肝功能、超音波檢查皆正常,目前只要定期追蹤即可。一般而言,約每三至六個月抽血檢查肝功能及胎兒蛋白,每半年至一年做一次超音波檢查。

但是不需要合併干擾素的全口服藥物問市之後,只要血中有C型肝炎病毒存在者,不管他的肝功能及超音波檢查正常與否,皆應接受治療,以根除其體內之C型肝炎病毒,使傳染源皆能夠被消滅。

千萬不要自行服用不明的草藥或偏方,以免造成肝臟的負擔,而導致藥物性肝炎,甚至誘發C型肝炎病毒之旺盛複製,進而引發C型肝炎發作。

 

■C型肝炎該如何治療

研究報告指出,慢性C型肝炎的治療應該及早開始,可以避免肝臟細胞因一再發炎而走向肝硬化,同時也可以降低肝癌發作的機率。C型肝炎治療的目標,除了希望肝臟發炎的情況獲得改善,使肝功能恢復正常外,還希望能夠將患者體內的C型肝炎病毒根除,使C型肝炎完全治癒。傳統上用來治療C型肝炎的藥物以干擾素為主,針對患者不同的情況,以不同劑量、不同型式的干擾素,或是合併其它的藥物一起治療。

干擾素療法

干擾素其實是人體中本就存在的一種物質,當病毒侵入人體後,人體的免疫系統會產生干擾素,它可以刺激肝臟產生特殊的蛋白質,而這種蛋白質則如何治療C型肝炎可抑制肝炎病毒進入肝臟細胞及其在肝細胞內之複製,減少對肝臟細胞的傷害。

一般來說,當病毒侵入人體後,正常人都會產生干擾素加以對抗,阻止病毒在體內蔓延,但是對於大部分的慢性肝炎的患者,其血清中所測得干擾素的量極低,顯示體內干擾素分泌之能力,已趕不上病毒大量複製的速度。

干擾素分α、β、γ三大類,現在臨床上常用來治療慢性病毒性肝炎的主要是α干擾素。

 

干擾素簡介

干擾素其實是人體中本就存在的一種物質,當病毒侵入人體後,人體的免疫系統會產生干擾素,它可以刺激肝臟產生特殊的蛋白質,而這種蛋白質則可抑制肝炎病毒進入肝臟細胞及其在肝細胞內之複製,減少對肝臟細胞的傷害。
一般來說,當病毒侵入人體後,正常人都會產生干擾素加以對抗,阻止病毒在體內蔓延,但是對於大部分的慢性肝炎的患者,其血清中所測得干擾素的量極低,顯示體內干擾素分泌之能力,已趕不上病毒大量複製的速度。
干擾素分α、β、γ三大類,現在臨床上常用來治療慢性病毒性肝炎的主要是α干擾素。

干擾素單一療法
單獨使用干擾素治療C型肝炎病人,只有一至二成的人可以將體內的C型肝炎病毒清除。

干擾素合併Ribavirin的組合療法
近年來,醫學併用口服Ribavirin與干擾素,療效大為提高,因此成為C型肝炎治療的主流。

Ribavirin主要是用來抑制病毒核糖核酸的合成,最早是在小兒科用來治療小孩子的呼吸道病毒感染,原本期望它也能夠治療C型肝炎,但是研究發現單獨使用Ribavirin治療C型肝炎的療效並不明顯,若和干擾素合併使用,可以產生不錯的治療成果。

目前使用組合療法治療6個月至12個月,且停藥半年後,約有70%〜90%的人血清中檢測不到C型肝炎病毒(第一型約70%,第二型約85%到90%),治療效果比干擾素單一療法要好很多。

干擾素常見副作用
干擾素的副作用雖多,並不是接受治療的每個人都會出現,也不是每一種副作用都會出現,因為各種副作用會出現的機率相差非常多,而且有部分的副作用是可以使用藥物來改善的,如:發燒、頭痛等,可以服用退燒、止痛藥物;失眠也可以服用安眠藥,避免因為睡眠品質不佳造成工作或是生活上的困擾。因此,在治療過程中,必須定期至門診追蹤檢查,由醫師評估是否需要調整藥物及其劑量。

類似重感冒的症狀
第一次接受干擾素注射治療約四小時後,通常會出現發燒、畏寒、疲倦、肌肉酸痛、頭痛、食慾不振等類似重感冒的不適症狀,這些副作用經常在注射幾劑之後就會逐漸減緩。

掉髮
少部份的人會輕微掉髮,不過停藥後可自然恢復。

白血球及血小板數目降低
干擾素會抑制骨髓造血系統,臨床上會出現白血球及血小板數量輕至中度降低的現象,也因此使用干擾素的病人,必須定期抽血檢查血球數目。幸而大部份的病人血球數目下降都不嚴重,必要時需減低使用劑量,甚至停藥,而停藥之後,血球數應可逐漸上升。如果患者血小板或白血球數目太低,則不適合接受干擾素治療。

精神狀態的副作用
少部份的患者在使用干擾素一段時間後,會變得比較焦慮、憂鬱、煩躁、疲倦及容易失眠,如果症狀相當嚴重,就必須考慮停藥。曾有憂鬱症病史者,更需小心的使用。

誘發自體抗體
部分患者使用干擾素也可能誘發自體抗體(攻擊體內正常組織的抗體)的發生,所幸很少人會因這些自體抗體而導致疾病,僅有少數病人會罹患自體免疫甲狀腺病變。

腸胃症狀
患者可能會有輕微的食慾不振,噁心及腹瀉。

 

Ribavirin的副作用

Ribavirin的副作用主要是會產生溶血性貧血。治療過程中,醫師會定期檢查血紅素,若血紅素下降至相當程度要減低使用劑量甚至停藥。除此之外,也可能會造成畸型胎,所以在治療當中及停藥後六個月至一年內都需要避孕。

除此之外,也有人會出現皮膚搔癢、咳嗽、呼吸困難、面部潮紅、失眠或是食慾變差等症狀,不過這些症狀都不嚴重,而且可經由藥物改善。

 

急性及慢性C型肝炎治療說明

急性C型肝炎的治療

急性C型肝炎建議是觀察病情,若有發展成慢性肝炎之趨勢,應接受干擾素治療,是否要組合雷巴威林(Ribavirin)皆可。

慢性C型肝炎的治療

慢性C型肝炎自癒機率非常低,因此所有C肝患者都必須接受醫師的評估,是否有需要積極治療。若檢測C肝病毒量高、有較厲害的肝纖維化或發炎時,應該鼓勵接受積極的治療。因為慢性C肝患者如果沒有接受治療,日後較容易進展到肝硬化。對於需要接受治療的慢性C肝患者,干擾素和Ribavirin的組合療法是目前健保有給付的最好的治療方式。

C型肝病毒的基因型會影響治療的結果,基因型第一型的病人,接受組合療法後的治癒率可達7成左右,基因型第二型的病人接受組合療法的治癒率,可高至8成5到9成。組合療法的問題是副作用較大,因此相當多病人會卻步,所以過去這十多年雖然健保全額給付組合療法,但是,只有1成到1成5的病人接受過組合療法的治療。

 

如何確定治療的效果?

每個C型肝炎患者對於治療反應不盡相同。依照抽血的數值,可以分為以下幾種情況:

無反應

在治療的過程中,血液中GPT值都持續異常,或是C型肝炎病毒核糖核酸(HCV RNA)不曾消失;另一種是在治療的過程中,GPT值曾經回復至正常或血清中檢測不出C型肝炎病毒核糖核酸,但是繼續治療的過程中,GPT值又再度升高,或是C型肝炎病毒核糖核酸又再出現。這兩種情形都屬於對治療無反應。

停藥後復發

在接受治療的過程中,GPT值回復到正常,而C型肝炎病毒核糖核酸也無法測得,但是治療一結束或是在六個月的追蹤期間,GPT值又超過正常值上限,或是在血清中又可測出C型肝炎病毒核糖核酸,這都算是復發。

• 治療成功

在治療結束後追蹤六個月以上的期間,不但GPT值維持正常,C型肝炎病毒核糖核酸也測不到,就可以說是治療成功,以後會復發的機率非常低。

 

哪些人比較容易治療成功?

研究顯示,有下列五種因素的病患接受干擾素治療的效果較佳:

一、 病毒的基因型是第二型或第三型,比第一型的治療效果要好。

二、血液裡面C型肝炎病毒的濃度較低。

三、年齡較低(40歲以下)。

四、沒有肝硬化或是肝硬化的程度較輕微。

五、女性。

 

干擾素的使用方法

干擾素注射前應先將雙手洗淨,並將注射針筒及酒精棉準備妥當。

注射方式

一、 使用酒精棉擦拭注射部位後,乾燥約10秒鐘。

二、 用大拇指及食指捏起皮膚,將針頭尖端的斜面朝上,與皮膚保持45至60度角,快速地將針頭插入皮下約0.3-0.5公分。

三、 針頭插入後放鬆皮膚,將針筒稍微回抽,看是否有血液回流,如果沒有就是正確位置。如果有血液,則是針頭插入血管內,需要將針頭抽回另找其它部位注射。

四、壓下推進器,慢慢注入藥液。

五、 以插入時相同的角度拔出針頭後,將酒精棉置於注射部位按壓約五秒,不需揉搓。

六、 將針套蓋上,和針筒一起棄置於堅固不易穿透的容器內,送回醫療院所集中處理。

選擇注射部位

腰線以下兩側的腹部、上臂、大腿等部位,均可作為注射部位。每次注射應選擇不同的注射點輪流注射。

 

●全口服抗C肝病毒藥物

2014年以來,有五種不需要加干擾素的全口服藥物問市,包括:H a r v o n i(夏奉寧,G i l e a d藥廠) 、S o v a l d i ( 索華迪, G i l e a d 藥廠) 、Viekirax+Exviera(維建樂+易奇瑞,AbbVie藥廠)、Daklinza+Sunvepra(坦克干+速威干,BMS藥廠)、Zepatier(賀肝樂,MSD藥廠)。

治癒率

長效型干擾素加Ribavirin組合療法的治癒率雖然可達7成至8成5,但需打針,療程長達半年至一年,且副作用相當嚴重。全口服新藥最大好處是治癒率大幅提升,大

多在9成以上,甚至可超過9成5,且副作用甚小,大多在服藥初期有一點頭痛、倦怠感等,療程更可縮短至12~24週。

全口服新藥的選擇,必須考慮C型肝炎病毒的基因型。在台灣,C肝病人體內的病毒絕大多數是基因型第一型1b(約50%)或第二型(約40%),大概有5%是基因型第一型1a,其他基因型則較罕見。台灣地區南部及北部的基因型分布會有些差異。

在台灣已上市的全口服新藥中,基因型第一型有幾種藥物可以選擇,包括Harvoni、Viekirax+Exviera、Daklinza+Sunvepra、Zepatier,一般而言,治癒率大多可達9成5以上;但「有肝硬化,曾接受過長效型干擾素加Ribavirin治療失敗者」,使用Daklinza+Sunvepra 24週的治癒率則稍降至92%。

至於基因型第二型,主要以Sovaldi+Ribavirin治療,「無肝硬化者」及「有肝硬化,未曾接受過長效型干擾素加Ribavirin治療者」的治癒率可達9成;「有肝硬化,曾接受過長效型干擾素加Ribavirin治療失敗者」,12週療程之治癒率僅約7成,延長療程至16週,治癒率可提升至7成8左右。

基因型第二型目前多一個治療選項,如果擔心Ribavirin所造成的貧血等副作用,可以考慮服用Sovaldi+Daklinza,療程與Sovaldi+ Ribavirin類似,效果也差不多,但需要更長時間才能證實是否更好,惟價錢會增加。

治癒後仍需定期追蹤

另一個要提醒的是,不需要干擾素的全口服藥物,固然有諸多好處,但是由於已經有一定比例的病人,病情已到嚴重程度,例如肝硬化甚至有肝細胞癌,所以即使治癒後,這些病情還是存在的,所以呼籲病友,治癒後仍要定期追蹤、接受必要的處置。

病患應注意事項

C肝全口服新藥有條件納入給付後,特別提醒病患應注意下列事項:

1. 每位病人只有一次使用一種C肝全口服新藥之機會,且必須要在同一醫院或診所完成療程,避免轉出轉入可能造成之用藥中斷。

2. 自開始療程至療程結束後12周,請遵照醫囑於規定時間看診、每日服藥及進行相關之追蹤檢查。

3. 每種藥品均有副作用之風險,尤其同時併用其他治療藥物,如使用三高用藥之病人,要特別提醒醫師,先檢查雲端藥歷之用藥紀錄,或告知醫師目前有正在使用的藥品或保健食品,以避免與將要服用的C肝新藥有不良交互作用。

4. 用藥期間若出現疲倦、虛弱、食慾不振、噁心嘔吐、茶色尿、皮膚或眼白變黃(黃疸)、淺色糞便等肝功能異常症狀,請立即告知醫療人員。

5. 開始用藥第4周後病毒量未下降達100倍以上的病患,表示使用該藥品無效,應停止治療,健保也不再給付。

6. 未依用法用量服藥,無論何種理由,停藥一周以上之病人,亦不再給付,並且不得再重新登錄使用。

7. 為觀察病患服藥之反應,前8周醫師僅能每次開立2週量之藥物,之後以一次開立4周為限。

• 健保給付資訊可上健保署網站查詢 http://www.nhi.gov.tw/(首頁→健保法令→最新全民健保法規公告)。

 

使用【全口服抗C肝病毒藥物用藥表】之前,請先閱讀以下說明:

全口服抗C肝病毒藥物用藥表說明:

• C肝全口服新藥的選擇及療程,係根據C肝病人體內病毒的基因型、有無肝硬化,以及是否曾接受過長效型干擾素加雷巴威林(Ribavirin)治療失敗等來決定。

• 表格內的%為病人接受治療完成,繼續觀察12週後血清中仍測不到C型肝炎病毒的比例,醫學上稱為SVR12(SVR為sustained virologic response的簡稱)。

• 表格內費用為目前健保未給付的自費價格,各醫院略有不同。未來價格可能隨時會有變動,表列為目前大約價格,僅供參考。

• 隨著全口服新藥於全球上市,使用人數大幅增加,根據臨床使用結果,表格內的治癒率可能會有些微變動。

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■如何確定治療的效果

每個C型肝炎患者對於治療反應不盡相同。依照抽血的數值,可以分為以下幾種情況:

無反應

在治療的過程中,血液中GPT值都持續異常,或是C型肝炎病毒核糖核酸(HCV RNA)不曾消失;另一種是在治療的過程中,GPT值曾經回復至正常或血清中檢測不出C型肝炎病毒核糖核酸,但是繼續治療的過程中,GPT值又再度升高,或是C型肝炎病毒核糖核酸又再出現。這兩種情形都屬於對治療無反應。

停藥後復發

在接受治療的過程中,GPT值回復到正常,而C型肝炎病毒核糖核酸也無法測得,但是治療一結束或是在六個月的追蹤期間,GPT值又超過正常值上限,或是在血清中又可測出C型肝炎病毒核糖核酸,這都算是復發。

• 治療成功

在治療結束後追蹤六個月以上的期間,不但GPT值維持正常,C型肝炎病毒核糖核酸也測不到,就可以說是治療成功,以後會復發的機率非常低。