第68期
出刊日:2014-10-15
返回上一層家有肝硬化患者,你該知道的事
Part1
肝硬化主要合併症的生活照護
撰稿/林純如(臺大醫院消化內科病房護理長)
張凱婷、蔡佩芳、陳莉芳(臺大醫院護理師)
某天,65 歲的阿財伯在醫院診間對醫師說:「醫生,你看我全身沒半點肉,但是最近肚子越來越大,肚子好脹、食欲也很差,而且你看,腳越來越腫,你也想想辦法!我一直吃藥,效果也不好!我到底是怎麼了?」
醫師聽完阿財伯的問題後,詳細的問診及檢查,才知道阿財伯本身是 B 型肝炎帶原者,但沒有定期追蹤,平時喜歡旅遊、結交朋友,自從 50 歲被裁員後,開始養成每天喝酒的壞習慣,十幾年下來,不知不覺進展成肝硬化,近幾年也漸漸出現肝硬化相關的併發症。曾經因為吐血、解血便住院 2 ~3 次,但阿財伯仍戒不了喝酒的壞習慣,併發症也就一直揮之不去,反反覆覆的入院求治,更讓阿財伯及他的家人感到莫名的焦慮,也對阿財伯的病感到絕望。究竟肝硬化會有哪些常見合併症呢?當合併症出現時,生活的照護應該要注意什麼呢?以下將一一介紹。
腹水及下肢水腫
一般肝硬化的病人並不需要特別限制鹽分,但若發生下肢水腫或產生腹水的狀況,主要是因為鈉離子及水分滯留體內,此外,也與白蛋白過低有關,起因於肝臟無法合成適量的白蛋白,導致血中白蛋白濃度降低,使得膠體滲透壓降低,因而無法將水分保持在血管內而流入腹腔。另外,肝硬化或腫瘤壓迫血管,導致門靜脈血管阻力增高和血液回流受阻,影響了內臟器官的血液循環,如此也會造成腹水和下肢水腫的產生,因此飲食上需要採取限制鹽分的攝取量,以避免加重水腫及腹水的情形。
飲食的原則:
- 低鈉飲食:一般人一天所需鹽分不超過 5 公克,若是腹水嚴重時則要限制一天攝取 2 ~3 公克。腹水的病人並不需要限制水分,除非血中鈉離子偏低,才需控制,每天水分的攝取量約 1000 ~1500 毫升,水分來源包括喝開水、水果和湯,或可與醫師討論。
- 飲食採少量多餐模式,避免攝取會產氣的食物,可使用糖、醋、蔥、薑、蒜、檸檬等調味。
- 飲食盡量選擇自製及新鮮的食物,切勿食用醃製、燻製或罐頭食品。含鈉高的調味醬,如醬油、沙茶醬、味噌、番茄醬等宜少量或避免。含鈉高且不易察覺的食物,包括:油麵、麵線、發酵過的麵食、運動飲料、雞精、蠶豆、內臟類及部分海鮮類(蝦、蟹、牡蠣、蚌)等,皆不宜大量使用。
- 戒酒:所有含酒精的飲料皆不宜,因為酒精本身具有肝毒性,容易加重肝硬化程度,因此戒酒能減少門靜脈壓力和減少腹水產生,還可提高藥物治療的效果。
日常生活照顧:
- 盡可能臥床休息,並給予鼓脹的腹部適當的支持,例如:病人坐臥時若腰部感到酸痛,可在腰際墊個小枕頭以支撐腰部;或可協助臥床病人翻身找到舒適的姿勢,首先一隻手置於病人肩膀,另一手則放在臀部上,輕輕將病人平直側翻並面對自己,背後可放置長枕,使病人輕靠枕頭,另外在雙腿間、膝蓋處放枕頭,使雙腿叉開,避免雙腿重疊壓迫,這樣能讓病人比較舒服。
- 促進血液循環:有下肢水腫的病人可抬高下肢,促進下肢血液回流和循環,以改善下肢水腫。
- 依醫師指示服用利尿劑,於每日早餐前秤體重與量腹圍,並記錄下來,回診時可提供醫師做參考,以便調整利尿劑劑量,切勿自行調整藥物劑量。此外在服用利尿劑之前需要量血壓,臨床照護時一般監測若收縮壓 <100mmHg 宜暫停服用一次,於下一餐前再次測量血壓,觀測收縮壓數值以決定是否依醫囑服用利尿劑。
- 注意有無自覺症狀,如體重異常增加、尿量明顯減少或腰部皮膚緊繃、腰圍異常增大和腹痛等不適症狀,應適時及早就醫。
食道靜脈曲張破裂出血
食道靜脈曲張主要致病機轉是因為肝門靜脈系統位於腹部消化道與肝臟間,當腹腔內大部分的腸道與脾靜脈血流匯流後,不是直接流回心臟而是先回流到肝臟內,再經肝靜脈回到體循環系統。肝硬化會使肝門靜脈回流阻塞引起門脈高壓,體內為了使增加的血流及淋巴液減少以降低壓力,因而形成了較脆弱且彈性差的側枝循環。當側枝循環的血管無法承受長期的門脈高壓時,就容易使血管屈曲、鼓脹形成靜脈曲張,最常發生在食道與胃的接合處,若肝門壓力過大時,就會使血管破裂造成吐血、解黑便或血便,出血嚴重時會有心跳加速、血壓下降、暈眩等症狀,甚至昏迷。
飲食的原則:
- 少量多餐、好消化。當出血情況穩定,開始恢復飲食時之進食應採少量多餐的方式,取用溫流質或軟質飲食並細嚼慢嚥,選用之食物以易消化為原則。
- 選質地軟嫩食物。烹調食物時可採用蒸煮的方式來軟化食物,魚、蛋、豆腐質地較軟,也是很好的蛋白質來源。
- 減少刺激性飲食。勿食用過硬、粗糙、過熱、太酸、太辣等刺激性食物。
- 少纖維或太老太硬食物。食物宜選擇嫩肉、纖維含量少且去皮去子的水果。
日常生活照顧:
- 避免用力促使腹壓升高的動作或活動,如用力咳嗽、用力排便、提重物等,以免刺激曲張之靜脈而破裂出血。
- 注意辨識出血徵兆,如頭暈、臉色蒼白、皮膚濕冷、意識改變、血壓降低等,若出現上述症狀應盡快就醫。
- 保持規律的生活及情緒穩定,避免過度疲勞。
肝性腦病變
當肝臟病變使得肝功能降低時,代謝功能也會降低,此時體內就會蓄積各種毒素,一旦毒素進入腦部就會抑制腦部的活動,引起意識改變稱之為「肝性腦病變」或「肝昏迷」,這是肝硬化病人常見的合併症。
通常醫生會抽血檢測血中的「氨」輔助診斷肝昏迷。一般肝性腦病變的症狀有精神混亂、表情淡漠、興奮感、反應遲鈍、計算能力減退、行為怪異、雙手抖動,嚴重時會嗜睡、刺激無反應,甚至昏迷。當病人出現肝性腦病變時,醫師會開立處方具輕瀉作用的乳果糖(Lactulose),以改善肝昏迷症狀,是目前治療肝性腦病變的首選藥物。
實際上,真正的機轉是因腸道中的氨有半數左右是由大腸內細菌所產生。就肝性腦病變病人來說,大腸本身的清潔及酸化是快速而有效降低血氨的方法,不僅可減少氨的吸收,進一步還可促使血氨排出。乳果糖被大腸細菌分解為乳酸及醋酸,使得大腸腔內環境呈現酸性,降低腸道內容物的腐敗而減少氨的形成,並可清除屯積的糞便、積血,甚至其他含氮物質。
飲食的原則:
- 在肝性腦病變期間,必須依照意識狀況調整蛋白質攝取量。若處於意識昏迷狀況下,應完全限制蛋白質的攝取,再依其意識恢復狀況,逐漸增加蛋白質的攝取。
- 蛋白質的來源盡量以植物性蛋白質為主,例如豆漿、豆腐、素雞等新鮮黃豆製品,同時要減少動物性蛋白質的攝取,例如牛奶、魚、肉、蛋類等。
- 若處於需限制蛋白質攝取的情況下,進食適量碳水化合物,例加果汁、蜂蜜、果醬,可減少蛋白質的分解。此外宜進食適量低蛋白澱粉類食物,例如:冬粉、粉圓、粉粿、太白粉、番薯粉等。
- 適當攝取纖維質以幫助於腸道蠕動和增加腸道酸性,促進含氮廢物的排除。
- 避免產氨量高的食物,例如豬血、米血糕、香腸、火腿、臘肉、花生醬等。
日常生活照顧:
- 維持每天排瀉 2 ~3 次軟便或半軟便。急性期時可能需依醫囑指示給予灌腸以盡速排除氨。當服用瀉劑乳果糖期間應隨時監測排洩狀況,若有腹瀉情形於回診時應告知醫師腹瀉頻率,以判斷停藥或減輕服用劑量,以免因電解質不平衡反而加重肝性腦病變症狀。
- 遵照醫師指示按時服藥,千萬不可擅自服用安眠藥及鎮靜劑。
- 意識改變、情緒躁動不安、記憶混亂時應立即就醫,家人宜密切注意病人活動的安全性,必要時給予保護性約束,避免碰撞跌倒。
- 戒菸、戒酒並維持規的生活作息,避免熬夜。
PART2
肝硬化之遵守醫囑、定期就醫、追蹤與用藥
撰稿/林純如(臺大醫院消化內科病房護理長)
張一萍、王已甄(臺大醫院護理師)
定期追蹤是治癒的先機
無論是健康帶原者、慢性肝炎、肝硬化或是肝癌病人,一定要遵照醫囑定期追蹤檢查。「預防重於治療」是治療癌症之不二法則,所以定期追蹤以便早期發現、早期治療對每一位病人來說都是最重要的。追蹤檢查項目包含抽血檢查、腹部超音波、電腦斷層攝影或核磁共振攝影等。
依醫師指示按時服藥也是重要的一環。對於因病毒引起的肝炎,服用抗病毒的治療藥,如貝樂克、喜必福、干安能、干適能、干擾素等,可有效降低肝臟內的病毒量,來避免病人由肝炎階段發展到「肝硬化」和「肝癌」。其中貝樂克需於吃飯前後空腹 2 小時服用。病人應建立正確的藥物資訊,並仔細聆聽服用注意事項、作用與副作用,有任何問題都要與開立處方藥的醫師討論,切勿自行減少藥量或停藥而影響治療效果,也避免掉以輕心造成日後病情惡化而感到懊惱與自責。
不要亂服藥避免加重肝臟的負擔
有些人認為西藥傷肝,便自行服用中藥、保健食品及草藥,卻忘記保健食品也是化學成分、中藥也是藥!所以藥品絕對不能當成進補的材料,尤其來路不明的藥物,所有的藥物皆是由肝臟及腎臟所代謝,亂服藥可能會引起肝細胞壞死而造成急性肝炎、肝硬化等。特別是肝、腎機能退化的老人,可能導致洗腎、肝衰竭的悲劇。
目前為止,並沒有足夠的醫學證據可證實中草藥或保健食品能有效的治療肝臟疾病,或許有可治療肝病的成分,但仍需經臨床試驗確認才可服用。切記勿任意聽信他人推薦或自行服用各種來路不明的偏方草藥,以免後悔莫及。
遵照醫囑回診追蹤有效避免惡化
肝臟疾病是否穩定得以控制,或是處於需密集追蹤的病人,仍須依照醫師指示按時回診。有些病人即使知道自己是 B肝帶原,也因身體沒有感覺不適,而認為病情穩定或是因忙碌等理由而中斷定期回診,以至於無法在第一時間察覺肝臟有異狀,而延誤了治療最佳時機。
一般肝臟疾病的檢查追蹤包括兩大類,一類是屬於血液檢查,包括肝臟功能及肝炎標記,常見的項目如:GOT、 GPT、膽紅素、ALP、 rGT、血小板數、凝血功能、甲種胎兒蛋白、B 型與 C 型肝炎病毒標記檢查等;另一類檢查則是影像學方面的檢查,常見的項目有超音波、電腦斷層、核磁共振等。但必須注意的是,並不是單一以抽血結果就可以知道肝病是否得到控制,需配合影像學檢查才能更確定並掌握病情。
肝臟疾病的治療結果與預後,其實就掌握在病人是否「定期返回醫院追蹤及治療」。台灣是罹患 B、 C 型肝炎的盛行區,肝癌更是國人十大死因的第二名,所以絕不能輕忽,一定要主動就醫、定期追蹤,並且和醫護團隊合作,才能有效控制且有機會治癒肝臟疾病。
PART3
肝硬化之生活戒律及禁忌
撰稿/林純如(臺大醫院 消化內科病房護理長)、黃宥綺(臺大醫院護理師)
肝硬化生活的戒律切莫輕忽,除了遵從醫囑與配合治療外,也要調整飲食及生活型態,除了不熬夜、避免勞累、有充分的休息之外,宜加上適當的運動。
飲食方面
一天熱量需求約 1000 ~1500 大卡,多吃天然蔬果並避免食用添加防腐劑、人工香料或人工色素的食品;少吃油炸、辛辣的食物,且發霉的東西會含有黃麴毒素也要避免,但不必要服用保肝產品,比方蜆精之類因含鹽分過高並不建議使用。此外還要減少甜食攝取,高糖食物會轉變為脂肪儲存於肝臟導致脂肪肝及肝硬化。
初期的肝硬化應攝取適當的蛋白質,如牛奶、肉類、蛋及豆類,有助於細胞再生恢復肝功能。如果有肝昏迷現象,應立即限制蛋白質的攝取(每天 35 毫克)。當出現水腫及腹水時,則要限制鹽分及水分的攝取量,鹽分約 0.5 ~1.5 公克,忌吃醃漬食物、合成及加工品(如罐頭、火腿、香腸、速食麵、肉乾及魚乾等)。若併有食道靜脈曲張者,不要吃過冷或過熱食物,減少刺激、辛辣食物,多吃容易消化的食物。當食欲不振時則少量多餐,建議採均衡飲食並切忌暴飲暴食。
運動方面
適度的運動可促進消耗儲存於肝臟、肌肉的肝醣及脂肪酸,減少體內脂肪推積,並增加胰島素的敏感性,影響細胞激素的調控及維持抗氧化狀態平衡。但也要避免疲倦或過分激烈的運動,在肝硬化嚴重時宜多多臥床休息。
睡眠方面
失眠是影響肝硬化病人生活品質的重要因素之一。失眠除了加劇焦慮緊張的情緒,導致精神萎靡,同時也會造成食欲不振,讓心情更加不穩定,所以有必要確保充足的睡眠。首先要創造一個良好的睡眠環境,睡覺前宜避免會引起過度情緒反應的活動,例如:不宜看電視或使用 3C 電子產品。另外可以喝一些熱飲或用溫熱水泡腳,促進全身血液循環讓身體放鬆。也可以聆聽輕音樂,例如大自然音樂、SPA 音樂,有助於放鬆自律神經達到催眠和紓壓效果。
相關禁忌
忌抽菸:菸草中含許多有害物質會傷害肝臟。
忌喝酒:酒精會導致肝炎、肝硬化並且致癌,更會讓穩定的肝硬化加劇惡化。
忌發怒、悲觀:鬱怒傷肝,要保持樂觀豁達,並提振自信心。
忌焦慮:焦慮會使大腦皮質過度緊張,增加臟器的壓力。
忌過勞:過度勞累會使心血管負荷增加,營養也會失調。
忌補藥:藥物都是由肝臟代謝,不適當的藥物、補藥反而會傷害肝臟。
(本文摘自肝硬化全書P218—P234。本書由肝病防治學術基金會著,陳健弘醫師總策劃,圓神出版社出版。)