好心肝會刊肝病資訊

第94期

出刊日:2021-04-15

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肝癌開刀, 如何選擇手術方式?

諮詢/何明志(臺大醫院新竹生醫園區分院外科部主任、臺大醫學院外科教授)
撰文/張向晴

陳先生罹患第一期肝癌,幸好發現得早可以開刀,但現在困擾陳先生的問題是,到底該選擇哪一種手術?因為聽人家說達文西機器手臂開刀效果比較好,但得額外花一大筆費用;如果採用傳統手術,又擔心傷口大、影響術後恢復,到底陳先生該怎麼選擇呢?

肝癌的開刀方式可分成兩大類,分別是傳統手術與微創手術,其中微創手術又分成腹腔鏡手術與達文西機器手臂手術。對病人來說,傳統與微創最大的差別就是腹部的傷口大小。

傷口大小是最大差別
傳統手術必須在腹部切開30∼50公分的傷口,以「人」字型傷口最為常見;微創手術通常在腹部開4至7個0.5到1公分的小傷口,最後在下腹部比較不影響美觀且疼痛程度較低的部位,劃開一個比較大的傷口,將切除的肝臟組織取出,所以切除的肝腫瘤越大,就需要大一點的傷口來取出切除的肝臟及腫瘤組織。

一般來說,5公分以下的肝腫瘤,較適合採用微創手術;5∼10公分之間則需要嚴謹評估,仍有機會可以使用微創手術;如果是10公分以上的腫瘤,因為還是要開一個大傷口才能將腫瘤組織取出,微創手術的優點,可能就比較不顯著。

醫師開刀視野及手感不同
除了傷口大小不同外,傳統開腹手術的發展已經非常成熟,因為傷口較大、視野清楚,能夠切除大部分的肝臟腫瘤;醫師在執行開腹手術時,可以直接觸摸到肝臟,甚至在腫瘤邊緣不規則的狀況下,也可以透過手感直接判斷腫瘤拿乾淨的程度。在術中也可以因應腫瘤的狀況隨時移動肝臟,可說是最完整的手術方式。

微創手術因為靠著內視鏡器械深入腹腔內的肝臟,對醫師來說沒有直接碰觸器官的觸感;但好處是病人傷口小、疼痛感低,較少出現與傷口相關的副作用,某些特殊部位,如尾狀葉的肝腫瘤,因為腹腔鏡由腳向頭方向的視角,手術會變得比較容易;但若肝腫瘤長在內視鏡器械較難到達的位置,像是肝臟後方或是比較高的位置,角度比較刁鑽,或是腫瘤位置較深,不易定位,微創手術的難度就會增加。

如果是採用機器手臂,由於器械旋轉的角度比較靈活,對於一些困難位置或是角度不好開的腫瘤,確實有幫助;此外,若預期手術中必須做一些血管、膽管、腸胃道的吻合動作,以機器手臂進行會得到比較好的結果。
然而不論是使用腹腔鏡或是機器手臂,手術時多半都要遵循肝臟的解剖結構,沿著血管走,比較容易做得精準,所以在術前劃定手術切除的範圍時,還是會比傳統開腹手術來得保守一些。

比較腹腔鏡與機器手臂手術,後者需要更多細微的過程,所以手術時間會拉得比較長;而機器手臂最大的問題是,用在肝癌切除上,目前健保沒有給付,自費至少一、二十萬元起跳,與腹腔鏡手術費用相比高出約4倍。

若不影響肝腫瘤切除乾淨與否 以微創手術優先
前面分析了3種手術方式,到底甚麼狀況下選擇哪種手術呢?原則上,如果不會因為選擇微創手術而犧牲一些病人安全與腫瘤清除的範圍,就可以選擇微創,畢竟微創手術在疼痛感、傷口感染機率、傷口美觀等方面的確有優勢;但如果選擇微創卻得犧牲一些安全與腫瘤清除程度,就應該考慮選擇開腹手術。

舉例來說,如果腫瘤位置在肝臟周邊,例如像是左側葉、第4、5、6小葉的邊緣,這類情況相對單純,會建議病人採用腹腔鏡微創手術方式。如果腫瘤角度稍微刁鑽一些,需要特別的開刀角度,又想要採用微創方式的話,就可以選擇機器手臂。

如果腫瘤是在肝臟中間或是夾在兩條血管中間,特別是靠近下腔靜脈等重要構造,通常採用傳統開腹手術醫師會比較有把握,可以隨時處理手術過程中任何的突發狀況。

如果這個肝腫瘤透過傳統開腹手術去切除,可以保留更多正常的肝臟;而微創手術因為視野角度受限的關係,切的角度無法像傳統手術那麼大,腫瘤可能拿不乾淨,或者要犧牲比較大範圍的正常肝臟時,就不建議硬要選擇微創。當然這必須靠醫師的專業判斷,建議病人與醫師多溝通,了解各種手術的優缺點。

由於每個病人的腫瘤位置不同,選擇哪種手術的考量也不太一樣,所以手術前跟外科醫師討論非常重要。

選擇手術方式應優先考量病人安全
外科醫師的治療目標很簡單,就是病人接受手術之後,一定要活得久又活得好,所以首先要以不犧牲肝臟安全機能為前提,再來考量減少病人的疼痛感、讓傷口美觀等。

不論是傳統或微創手術,都還是可能出現一些併發症,例如若腫瘤太靠近血管,在手術過程中可能會傷到血管造成出血,也可能會造成膽汁滲漏;又或者病人術前的肝機能評估,剛剛好足夠應付這場手術,但卻在手術中意外出血休克,就有可能引起肝衰竭,這也是手術前要先了解的。

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