第94期
出刊日:2021-04-15
返回上一層糞菌植入重整腸道,不再拉不停!
細菌可能讓人生病,但糞便裡的細菌卻可能是腸道疾病患者的救星。糞菌移植療法已經成熟了嗎?有什麼需要注意的?
諮詢/陳介章(臺大醫院內科部主治醫師)
撰稿/張靜慧
糞便是廢物,沒有人想多看它一眼,但糞便裡的細菌卻有機會救命。近年醫界發現,將健康人的糞便適當處理後,植入病人腸道中,可以讓病人失衡的腸道菌相恢復平衡,從而改善症狀,這種治療方式稱為「腸道微菌叢植入(Fecal Microbiota Transplant,簡稱FMT)」,又稱為糞菌移植。
腸道失衡 重新植入腸菌叢
研究發現,許多疾病與腸道菌相失衡有關,而健康人糞便內的腸道菌理論上較為平衡,因此可以拿來做為「解藥」。
打個比方來說,腸道菌失衡就像花園裡雜草叢生,而微菌叢植入就像是重新種入健康的花草,讓花園恢復生機。
植入患者體內的微菌叢,需來自篩檢合格的捐贈者。目前台灣的受贈者較能接受親人捐贈。微菌叢植入並非使用未處理過的固體糞便;合格捐贈者的糞便在合乎P2等級的生物安全實驗室內處理、過濾後留下的糞水,內有可治病的微菌叢,醫師會在新鮮糞便取得的6小時內盡快植入病人腸道。國外也有用冷凍糞便植入的案例,處理好的糞水必須加入抗凍劑冷凍保存,再擇時植入受贈者腸道內。
國內核准用於困難梭狀桿菌感染者
目前衛福部唯一核可的適應症,是用在治療反覆性(3次或3次以上困難梭狀桿菌感染無法經由6至8週vancomycin治療達到症狀緩解)或常規抗生素治療無效的困難梭狀桿菌感染病人。
困難梭狀桿菌為健康人可能的腸道共生菌,過去研究約0∼3%的健康成人為帶菌者,但住院病人帶菌率卻可高達20%。困難梭狀桿菌平時與其他腸道菌達成平衡,但當患者因病接受了抗生素治療後,原本腸道內制衡困難梭狀桿菌減少,導致腸道菌失衡,造成困難梭狀桿菌活躍起來;同時住院病人免疫力較弱,困難梭狀桿菌因而致病。困難梭狀桿菌可能引起嚴重腹瀉、發燒及腹痛等症狀,使得病人更加衰弱,形成惡性循環。
過去困難梭狀桿菌多使用抗生素,如萬古黴素治療。但近年來國外研究發現,針對反覆性困難梭菌感染病人使用微菌叢植入治療,超過8成以上病人都明顯好轉,相較於傳統的萬古黴素治療約一半病人好轉,成效更好。
以大腸鏡或鼻腸管植入微菌叢
植入微菌叢的方式一般是利用大腸鏡進行植入。醫師利用大腸鏡進入病患腸道,使用導管,將菌液噴灑進大腸。若病患狀況不適合進行大腸鏡檢查,可改用鼻腸管(類似鼻胃管,可深入小腸),將菌液經鼻腸管注入腸道。治療前多會服用胃藥抑制胃酸,避免細菌受到胃酸破壞。
除了利用糞水植入外,國外亦有將含有微菌叢的糞水裝進膠囊,或是乾燥製備成膠囊讓病人服下,增加使用的便利性。但有些國內專家擔心糞菌膠囊在管理上的困難,因此糞菌膠囊的使用在台灣仍有爭議。
微菌叢植入的治療成效通常以腹瀉的次數進行評估,一般來說治療後10週內沒有困難梭狀桿菌造成之腹瀉是為治癒。臺大醫院與亞東醫院曾合作治療一位患者,治療前病患一天拉肚子數十次且脫水、發燒,但使用微菌叢植入治療後,隔天腹瀉就止住了。不過,患者腸道內的困難梭狀桿菌並非消失了,而是微菌叢植入治療重建了腸道菌相,困難梭狀桿菌重新和其他腸道共生達成平衡,不足以致病。
微菌叢治療仍有風險
許多國家已將微菌叢植入列為反覆性困難梭狀桿菌感染的標準治療。未來是否成為困難梭狀桿菌感染的第一線治療,仍有許多考量。除了尚有其他藥物可用外,微菌叢植入仍有潛在風險:
1-植入過程本身的風險:
如前所言,微菌叢植入常經由大腸鏡或鼻腸管管灌進行。大腸鏡相當安全,只有極少數病人會出現腹脹、腹痛、出血或穿孔等情況,一般而言,大腸鏡嚴重併發症機率少於百分之一。
但是困難梭菌感染的病人,腸子因嚴重發炎較為脆弱,大腸鏡檢查的風險會較一般情況為高。此外,若此類病患通常伴隨多種共病(如心肺功能不佳、血行動力學不穩定等),風險也較高。
如果用鼻腸管管灌,因這類病人的腸胃蠕動通常較差,若注入的液體量速度過快,嘔吐、嗆到,吸入性肺炎的風險將大幅增加。
2-感染的風險:
即植入糞便裡的病原體造成受贈者感染。捐贈者雖然都要經過篩檢,但任何檢查有一定的程度的偽陰性;另外,捐贈者進行篩檢至捐贈糞便仍有時間差,捐贈者可能處於空窗期,在篩檢時並未檢出。
2019年中,《新英格蘭期刊》報告兩例因微菌叢植入感染的案例。因捐贈者糞便帶有抗藥性大腸桿菌,1名慢性C型肝炎併肝硬化患者及1名異體周邊幹細胞移植的病患,在微菌叢植入後感染抗藥性大腸桿菌並引發菌血症,其中1人因而死亡。
為了安全起見,國外建議設置糞菌庫(概念類似血庫),捐贈後的糞便將進入檢疫期,不會立刻釋出使用。捐贈者3個月後將再進行篩檢,篩檢通過才可使用,以避免病原體在空窗期檢驗不到。國外糞菌庫亦會針對檢體建檔並追蹤來源及流向,以利後續的追蹤。
其他疾病臨床試驗中
由於許多疾病可能和腸道菌相關,目前有許多微菌叢相關的臨床試驗廣泛進行中,包括癌症免疫治療、失智症、急性胰臟炎、肥胖、糖尿病、自閉症、發炎性腸道疾病、大腸激躁症等。
發炎性腸道疾病致病機轉與宿主及腸道菌失衡有關。國外對發炎性腸道疾病的患者進行微菌叢植入,在進行多次植入後部份的潰瘍性大腸炎患者獲得緩解。目前國內高雄醫學大學附設醫院正進行以微菌叢治療發炎性腸道疾病的臨床試驗。
此外,肝硬化患者的腸道菌也不正常,細菌代謝後產出的阿摩尼亞會進入腦部,造成肝腦病變,變得昏沉、嗜睡,所以國外也有臨床試驗,研究微菌叢植入是否能夠減少肝腦病變發生。
腸道菌治病也致病?需長期追蹤
不過,微菌叢植入長期的影響為何?目前仍然不清楚。近年研究發現肥胖、大腸癌、失智症、巴金森氏症與腸道菌相關。然而如失智症、巴金森氏症通常在中老年才發生,早年因微菌叢植入受了他人的腸道菌,未來是否可能致病,需要長期追蹤才能釐清。也因此美國衛生研究院及美國胃腸醫學會於2016年發起了微菌叢植入患者長時間的追蹤計畫,希望能夠對於微菌叢植入安全性能夠有更多的了解。
長期來看,微菌叢植入可能是一種過渡期的治療方式。腸道菌非常複雜,醫界目前尚不清楚何種細菌或細菌的產物可以治療疾病,只能先取出健康人的整個微菌叢,就像一瓶「綜合液」;未來若能對於腸道菌與人體的互動有更多的了解,將有可能使用人工合成或培養的方式,製成特定的藥方,專門治療某些疾病。如此可以免除微菌叢植入的繁瑣程序,也比較安全有效,一般人也比較能接受。
疑惑解除補給站
Q:每個人都能捐贈糞便嗎?
A:不是每個人都能捐。根據國內專家會議共識,捐贈者需接受常規的病史詢問與身體檢查、血液檢查及糞便篩檢,條件嚴格。有以下情況不能捐贈糞便,包括:年紀大於60歲、有需要長期就醫的慢性疾病、感染性疾病、自體免疫性疾病、大腸激躁症、過敏疾病等,甚至肥胖者也不能捐。詳細規定可參考https://www.microbiota.org.tw/Knowledge/detail/3。
A:不是每個人都能捐。根據國內專家會議共識,捐贈者需接受常規的病史詢問與身體檢查、血液檢查及糞便篩檢,條件嚴格。有以下情況不能捐贈糞便,包括:年紀大於60歲、有需要長期就醫的慢性疾病、感染性疾病、自體免疫性疾病、大腸激躁症、過敏疾病等,甚至肥胖者也不能捐。詳細規定可參考https://www.microbiota.org.tw/Knowledge/detail/3。
Q:能用自己的糞便做微菌叢植入嗎?
A:國外確實曾有健康的民眾先留下糞便,將來生病時用自己的微菌叢植入,但是案例很少,多半還是用他人捐贈的糞便。因為國外已有糞菌庫,類似血庫的做法,平時接受一般人捐贈,事先篩檢、製備、冷凍好,留待將來植入需要者體內。
台灣糞菌庫目前是各醫院自行設置,規模還不大。衛福部於《特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦法》中規定,微菌叢植入物製備場所需設置在P2實驗室(生物安全等級第二級)內,為了避免交互污染,醫界甚至希望是單獨專門的空間。臺大醫院目前和亞東醫院合作,在亞東醫院P2實驗室製備儲存,需要時再送到臺大醫院植入到病人身上。
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