好不容易換肝卻失敗，怎麼會這樣？

諮詢／胡瑞恒（臺大醫院雲林分院外科部特聘主治醫師、臺大醫學院外科兼任教授）
撰稿／林貞岑

肝臟移植是晚期肝病的最後一線希望，患者家屬無不衷心期盼所愛的人可以延續生命，彼此多一點相依陪伴的時間。

「把我的一部分給他，是我最堅定的決定。」2022年11月，林雨果捐贈55％的肝臟給父親，也就是寫下《剪愛》、《聽海》的知名作詞家林秋離，多年來他苦於肝硬化及肝癌，近兩年病情惡化，兒子義無反顧捐肝救父親一命，無奈事與願違，最後父親仍不敵病魔辭世。林雨果沒有後悔捐肝決定，在悼念父親的長文寫下：「我的肝將為了他重新長回原本90%的大小，到了那時，我爸爸將再次與我同在。」

同樣也是兒子捐肝救命，2023年1月，曾因肝硬化昏倒的資深歌仔戲女明星連明月，在肝臟移植手術後因心臟積水過世。兩位接受活肝移植手術的名人，卻沒能熬過危險期，令人感傷。換肝手術失敗的原因有哪些？如何避免？

病情太嚴重 移植失敗主因
肝臟移植手術精密複雜，必須把舊的、損壞的肝臟摘除，換上新的健康肝臟，再一一接縫上血管、膽管等結構，「舊換新」的過程動輒花費10幾小時，失敗率平均在10%左右。何謂肝臟移植失敗？一般指的是患者無法安然度過這次手術、因種種併發症、感染或其他原因死亡。最常見的原因是患者本身病況太嚴重。

肝臟移植時患者的身體狀況太差，或是有其它隱而未見的疾病如心血管疾病等，都可能導致肝臟移植失敗。造成病人死亡的原因不一定是肝臟，也可能是其他器官出了問題。根據統計，肝臟問題只佔換肝失敗原因的三分之一，另外三分之一是心血管問題，再來才是感染。若患者只是有單純的肝臟問題，大部分是可以撐過去的，可是若合併有心臟、腎臟等多重疾病，在治療上就顯得相當困難，會增加移植失敗風險。

移植失敗的另一原因是年紀，因為年齡愈大，愈容易伴隨多重疾病，會增加移植失敗的風險。臺大醫院目前肝臟移植成功的最高年齡是70多歲，雖然沒有明確規範肝臟移植受贈者的年齡上限，不過年齡愈大，失敗率也比較高。

換肝手術前須做詳盡評估
病情太重可能提高失敗率，那麼應該何時做肝臟移植呢？目前是採MELD score（model for end-stage liver disease）此一評估指標，評估項目包括凝血功能、總膽紅素、腎功能及鈉離子濃度，通常分數愈高表示肝病程度愈嚴重、移植成功的機會愈低。一般來說，MELD score 15分以下還可以等等，15分以上建議要考慮移植了；15～30分是進行肝臟移植的適當時機；30分以上表示換肝急迫性高，但相對成功率會降低許多，這時醫療團隊會慎重跟家屬討論手術的可行性，避免家屬有不切實際的期待。

要提醒的是，以臨床經驗而言，MELD score用於評估急性肝衰竭的患者比較可靠，對慢性肝衰竭的患者則只能做為參考，仍需配合考量其他因素。但臨床上並沒有幾分以上就不能換肝的絕對標準，即使預估成功率低於50%以下，若病人及家屬有強烈換肝意願，醫療團隊也願意，仍可一搏。換肝與否還是取決於醫病雙方的討論和共識。

當換肝失敗率太高 應謹慎考量
至於肝昏迷患者適不適合換肝？也沒有一定的答案，端賴醫療團隊的判斷。以臺大移植醫療團隊的經驗，會先觀察病人的肝昏迷是否有可恢復的跡象，譬如先讓病人接受血漿置換術或洗肝，若患者有改善的跡象，就可以考慮做移植，反之則否。否則肝臟雖然換新了病人卻呈現昏迷狀況，則換肝意義不大。

雖說換肝可能是病人求生的希望，但如果出現下列狀況，移植團隊仍可能嘗試「勸退」患者及家屬，因為失敗率實在太高。
●心臟功能太差：換肝是重大手術，手術過程會造成心臟血管動力學的巨大起伏變化，如果患者本來就有心臟疾病、心血管功能不好，若生活不受影響倒還可以考慮，若活動力很差、無法自行走動，心臟功能已衰退到嚴重影響日常生活，都是不好的徵象，表示患者很難撐過移植手術。

●有肺部問題：心肺功能是相連的，如果病人有抽菸習慣、有慢性肺氣腫、慢性肺部感染等，肺功能可能較差，也可能造成移植手術失敗。

●正值感染期：例如有細菌或病毒感染，包括感染新冠肺炎。

換肝過程及術後 存在未知風險
雖然換肝前醫療團隊一定都經過沙盤推演，也替病人做了各項檢查，但手術畢竟沒有百分之百「掛保證」，仍舊存在一些不可預知的風險。

例如患者明明在移植前所有的檢查、數據都很正常，移植手術後卻出現了併發症，如冠狀動脈疾病。或是患者在移植手術後，因凝血功能尚未恢復，很容易出血，發生腦出血之機率較高，這些是事前無法預防的狀況；即使出院後發生機率變小，可是仍有機會發生。

沾黏也是一例，病人的腹腔沾黏狀況在術前檢查不一定可得知，上了手術檯打開腹腔後才知道確實情況。曾有患者做過多種手術，腹腔沾黏嚴重，醫師開進去才發現根本無法拿掉肝臟，手術只能被迫中斷結束。

病人手術後住院期間，也可能突發緊急狀況，而且不是發生了就能處裡，如果肝功能尚未恢復、身體狀況不穩定，也不能再動手術。譬如肝移植手術的併發症以血管栓塞居多，像門靜脈、肝動脈、肝靜脈一定要保持暢通，這些血管一旦阻塞，就會危及生命。而且血管栓塞來得迅速，有時在短短數小時內就突然發生，等到抽血發現肝指數飆高，大部分的肝細胞已經壞死、肝臟遭到嚴重破壞，為時已晚。

換肝後需要觀察多久才能出院？接受親人捐肝者，平均3～4周可以出院；接受大愛捐贈屍肝者可以稍微短一點，大概2～3周可以出院，原因是大愛捐贈肝臟是完整的，連同肝動脈、靜脈、門靜脈及膽道完整的器官結構，與受贈者原本肝臟構造位置相符合，手術較簡單，合併症也較少。活肝捐贈通常只捐出正常肝臟的50～60%大小，醫師在手術接合上的困難度較大。

如果能順利出院，通常表示沒有立即危險；出院後之後即使發生合併症，因為狀況相對穩定，也比較容易處理。

醫學進步 移植失敗情形減少
慶幸的是，有些過往移植失敗的原因，因為醫學進步已經逐漸減少。譬如移植手術前利用電腦斷層及磁振造影確認患者的肝靜脈、門靜脈、肝動脈及膽管是否通暢通、狀況如何，可減少術後發生血管栓塞的機會。
換肝手術合併症中，通常肝動脈出問題的機率是1～2%，膽管約有10～30%，多為膽汁滲漏及阻塞，並不會造成患者立即死亡，反而是血管問題會危及性命。

以往有些接受肝臟移植的患者會出現門靜脈栓塞，術前無法詳細得知，醫師手術中才發現患者門靜脈不通，即使按照教科書做法，勉強接通血管，卻無法避免之後諸多的合併症發生。此外，肝癌患者術前如果做過多次動脈栓塞治療，血管會變得比較脆弱，醫師要把新的肝臟血管嫁接到病人本來的血管時，比較容易失敗。現在因為術前檢查大為進步，可清楚得知受贈者的肝臟血管狀況，手術前先準備好人工血管或組織銀行大愛捐贈的血管，隨時因應修補，已大幅減少移植病人血管栓塞的風險。

如何減少肝臟移植失敗機率？總的來說，疾病愈輕微時介入肝臟移植，成功率愈高。有些病人自覺狀況還好，一再延遲換肝時機，建議還是要看相對客觀的檢查數據，當MELD score達到15分以上，就要把肝臟移植當成一個重要選項。

至於大愛捐贈的肝臟移植與活體肝臟移植手術，何者失敗率較高？很難一概而論，牽涉到患者本身的狀況。以手術難度來說，活肝移植因取局部肝臟，較大愛肝移植困難，失敗率相對高些。可是以患者病情來說，通常活肝移植的受贈者病況相對較好，且因器官多為親屬捐贈，器官配對率高、排斥率低，長期存活率較高。

而接受大愛捐贈肝的患者，通常肝功能已經很差才會排在器官捐贈等候名單前面，雖然屍肝移植手術相對簡單，但長期存活率較活肝移植稍差。

當然，這些統計數據都只能參考，每個病人實際病況不同，如果在換與不換之間舉棋不定，對於醫療團隊的建議有疑慮，也不妨徵詢第二意見，做出最適合的決定。