第73期
出刊日:2016-01-15
返回上一層肝癌電燒治療 適用範圍日廣
諮詢/梁嘉德(臺大醫院內科部主治醫師、臺大醫學院內科臨床講師)
撰稿/黃靜宜
PART1
可單針 可多針
腫瘤位置刁鑽也燒得到!
6歲的林爸爸最近被診斷罹患肝癌,所幸還算早期,可以選擇開刀或電燒治療。林爸爸的兒子認為開刀比較可以「除惡務盡」,不過,林爸爸很怕上手術檯,醫師仔細評估後認為,腫瘤只有單顆兩公分,加上林爸爸有心臟病,全身麻醉風險較高,於是建議可以局部麻醉,在超音波導引下電燒。療程結束後,林爸爸對於不用開刀就可以解決「腹中大患」,且電燒傷口還這麼小,感到很滿意。
俗稱電燒的「無線射頻燒灼術」(Radiofrequency Ablation,RFA),屬於肝癌根除性療法的一種,針對早期肝癌,腫瘤清除率95%以上,與手術相比,病人長期預後及存活率相差不多,所以在肝癌治療的角色愈來愈重要。
哪些人適合電燒治療?原則上還是以早期肝癌為主,所謂早期肝癌須符合「巴塞隆納臨床肝癌分類(Barcelona Clinic Liver Cancer, BCLC)」標準中的零期及A期。零期即腫瘤只有一顆、且小於或等於2公分。A期即腫瘤只有一顆、小於或等於5公分;或(含)3顆以內、每顆小於或等於3公分。不過,在上述條件之外的病人並非絕對不能做,而是需視個案情況,由醫師仔細評估後決定。
電燒治療可單針可多針
電燒治療近年來經過不斷精進,適用範圍愈來愈廣,例如,如果腫瘤比較大,但還是想要用電燒治療的話,可以「多針齊下」,一次最多可使用3~6根治療針同時燒灼腫瘤;或是腫瘤位在腹部超音波比較不容易看到的位置,可以先製造「人工腹水」或「人工胸水」,即先打一些水進入體內,把肝臟和橫膈稍微隔開,這樣就可以看到原本被擋住的腫瘤,順利做電燒治療。有些腫瘤位置相當接近其他重要器官(腸胃道、心臟等等),也可以利用人工腹水來將治療病灶與其他重要器官分隔開來,避免傷害到其他器官造成併發症。
也就是說,近幾年來電燒的適用性跟條件更寬了,可以選擇電燒治療的肝癌患者更多。不過,儘管電燒對肝臟的損傷已經比外科手術來得少,但肝功能太差者進行電燒治療仍有風險;已有嚴重肝硬化、容易出血者,也要先處理好凝血功能的問題再來談電燒。若肝功能真的太差、進行手術或電燒風險實在太高,另一治療選擇就是肝臟移植了。
電燒怎麼燒死腫瘤
電燒的原理,是將電燒針通電後產生無線射頻,這種高頻的電流可以讓肝臟組織分子摩擦震動、加熱之後破壞組織,而肝臟(腫瘤)組織在超過大約攝氏60度左右就會變性破壞而死亡。因此電燒針的治療溫度至少會有攝氏70、80度以上,達到完整破壞腫瘤組織之目的。
電燒時須局部麻醉或全身麻醉
電燒時,病人可採局部麻醉或全身麻醉,另外合併止痛。如果腫瘤很小就可以局部麻醉下進行,方式是直接在腹部治療穿刺部位直接注射局部麻醉藥。全身麻醉會增加一部分麻醉的風險,但是可以大幅減少病人接受電燒治療的疼痛與不適。若患者是採局部麻醉,治療過程中腹部可能仍然會感到些許悶痛、脹痛,但醫師都會給予止痛藥盡量減低疼痛。
定位方式可用超音波或電腦斷層
電燒時,醫師會依照腫瘤的位置,定位電燒針穿刺的位置及方向,將電燒針置放到腫瘤區域進行燒灼。治療定位的方式可用超音波或電腦斷層指引下進行。利用超音波定位可獲得即時影像,置放電燒針及進行電燒時,可以隨時透過超音波影像,觀察電燒針位置是否正確,以及電燒範圍是否完整。某些腫瘤會因為位置關係,不易用超音波定位(如在肋骨下方、橫膈下方等位置),則可改用電腦斷層來進行定位。
若是採用電腦斷層定位,則需先做電腦斷層影像來定位出腫瘤位置,醫師再依據相關位置與方向進行置放電燒針。若腫瘤過小不易定位,有時需另外進行血管攝影,將定位用的藥劑注射到腫瘤位置,再進行電腦斷層定位。
為確保徹底清除腫瘤,電燒範圍除腫瘤區域外,會增加0.5到1公分的安全範圍,但因肝臟血管很多,如果腫瘤位置太接近血管或其他器官,就不見得能多留安全範圍。如果電燒的安全範圍不足,仍然會增加局部復發的可能性。
治療後需回診追蹤
如何得知肝腫瘤是否清除乾淨?電燒會讓組織有點像燙傷,產生發炎反應;若治療結束後太早做影像檢查,少部分組織的炎性反應可能會誤判為腫瘤沒完全燒乾淨。因此通常建議病患治療後2至4週,安排追蹤影像檢查(如電腦斷層或磁振攝影檢查),確認肝腫瘤是否已清除乾淨。腫瘤愈大,殘存腫瘤的機會就會增加。但即使還有殘餘腫瘤,仍可再次進行電燒,或改採其他治療方式。
◎電燒治療前後注意事項
[前]
電燒需使用穿刺治療針進入肝臟,因此若患者有服用抗凝血劑(如阿斯匹靈,保栓通等)或促進血液循環的藥,建議需停5到7天後再開始治療。若有特殊狀況無法停止抗凝血藥物,需與醫師進一步協商處置方法。另外,如果本身有心律不整或嚴重的心肺疾病,屬於麻醉高風險族群者,術前也要做詳細評估。
[中]
電燒過程需住院進行治療。剛電燒完,醫師會建議用沙袋局部加壓傷口處,以減少傷口內部出血。患者依據治療位置採取壓迫傷口的姿勢,使肝臟跟腹壁密合,減少出血的可能性。電燒傷口其實很小,但治療後一週內,還是不要做太劇烈
的運動,也要避免提重物。
[後]
返家後,可能會有些許腹部悶脹感,如果很痛,又發燒,體溫遲未下降,要小心是否有感染或出血等併發症,應儘快回診檢查。高頻電流可以讓一定範圍內的肝臟組織分子摩擦震動、加熱,讓肝腫瘤變性、破壞、死亡。
PART2
電燒針健保給付 需事先申請
電燒治療屬於健保給付,但須由醫師先向健保署申請,通過後才能進行(無法先進行治療再補報),若未經申請進行治療,則必須全額自費。電燒針有不同形狀及用途。依據腫瘤狀況,由醫師決定使用針具種類及數量。某些狀況若不符合健保給付(或使用針的數量健保未能全部給付),或是需使用某些健保未給付的針具,則需由醫師說明並請病人自費未給付項目。
電燒針依照針的形狀可分為爪狀針和直針,有不同的尺寸和大小可選。爪狀針的構造比較特殊,當針伸入病灶的時候,針的尖端像雨傘一樣,可以藉由張開大一點或小一點來控制燒灼的範圍和大小。
另外,電燒針還可分為單極針和雙極針,使用單極針時,必須在患者腳上貼貼片和電流做循環。雙極針即一根針上有兩個電極,讓電極可流通,就不用在患者腳上貼貼片。但此種雙極針健保尚未給付。
較大腫瘤可多針同時治療
至於何時要一次放置多根針同時電燒呢?當患者有較大腫瘤時(如5 公分或7、8公分大時),若僅使用一根針燒灼,做完第一部分電燒後組織會產生汽化,在超音波下會影響腫瘤影像的判讀,需等汽化影像消除掉後才能繼續做。所以,若患者肝腫瘤較大,醫師可能會考慮選擇多針方式,即一次就放2根或3根針下去電燒,不用擔心超音波看不到,燒的範圍也可以比較大。
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Q電燒治療有可能需要多次嗎?下次再做需間隔多久?
A醫師會盡量安排一次就完成療程,但如果腫瘤多顆,或病人因故無法麻醉太久,或怕一次做多顆對肝功能損傷太大,就有可能要多次治療。間隔多久不一定,3、5天或一、兩週都可能。
Q電燒時會導致肝臟出血嗎?
A電燒時會盡量避開大血管和膽管,避免大出血或膽管傷害。同時,因為電燒本身加熱就會有止血功能,因此除非傷到大血管,一般出血併發症比例不高。
Q電燒治療可能有哪些併發症?
A併發症可分為穿刺本身造成的,如傷口出血、感染、穿刺造成的血管或膽管損傷、或穿刺到其他器官等。
另一類是跟電燒有關的,例如後續細菌感染引起膽管發炎或肝膿瘍。另外,若腫瘤比較接近肝臟表面或肺部,燒完後可能產生胸水或腹水。最嚴重的併發症就是造成肝衰竭。不過總計上述併發症發生的比率僅3%~5%,發燒則不到10%,所以病患不用太擔心。
Q肝腫瘤的位置長在哪裡,電燒較為困難?
A如果腫瘤的位置剛好被幾條大血管包圍,電燒針能夠穿刺進去的空隙很小,風險就較大。此外,腫瘤若長在橫膈下,或肝臟內比較深、比較內側的位置,或肝臟上面靠近心臟,都會比較不好做,比較有風險。
電燒治療步驟圖解
- 超音波或電腦斷層定位腫瘤。
- 局部消毒、麻醉及止痛。
- 若採用超音波導引,則醫師會一邊做超音波,一邊置入電燒針。
- 通電加熱治療。
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