第101期
出刊日:2023-01-11
返回上一層手指易僵硬冰冷, 也跟C肝有關?!
有些人在冬天容易感到手腳冰冷,不過如果連炎熱的夏天都有這個困擾,可能要當心是C肝病毒引起的冷凝球蛋白血症。
諮詢╱劉振驊(臺大醫院內科部胃腸肝膽科主治醫師、臺大醫學院內科臨床副教授)
撰稿╱謝懿安
60多歲的吳小姐只要遇到天冷,手指就會發紫、疼痛,就連夏天都要戴手套保暖,原以為是類風濕性關節炎,曾求診風濕免疫科,卻沒有明顯改善。直到某次抽血檢查發現她有C型肝炎,前往胃腸肝膽科看診時,醫師詢問她的病史,診斷出她的問題應該是C肝病毒併發的冷凝球蛋白血症。在服用全口服抗病毒藥治癒C肝後,吳小姐手指不適的問題也大幅改善,原本要吃10多顆藥,後來減到吃1顆類固醇控制即可,讓吳小姐的生活品質大大提升。
C肝病毒引起的冷凝球蛋白可說是C肝病毒入侵人體後,人體免疫系統想要做出反應去對付病毒,卻在過程中「出錯」所造成的結果。
當C肝病毒入侵人體後,因C肝病毒為RNA病毒,突變速度快,會一直刺激免疫系統B細胞產生抗體與之對抗,過程中有些抗體會凝結在一起,形成一團球狀、較大體積的多株抗體。而這個球狀抗體透過血液循環進入小血管時,因血流速度變慢、溫度降低,容易黏在小血管壁上。此時人體免疫系統活化起來,帶來更多免疫細胞去攻擊,出現類似自體免疫疾病的自我攻擊狀態而引起病變。而隨著這些免疫球蛋白沉積在人體的位置不同,而出現各種症狀,即為冷凝球蛋白血症(cryoglobulinemia)。
特性是遇冷即沉澱
冷凝球蛋白可再細分為三型,第一型是由單株免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)所組成,通常發生於B細胞淋巴癌病人,第二型和第三型則是混合型冷凝球蛋白(Mixed cryoglobulins),由多株抗體組成,最常出現於慢性C型肝炎病人身上。
有趣的是,為何稱「冷凝」球蛋白?正是因為它的特性是遇冷(溫度低於37℃)時會沉澱,人體的體溫就是37℃左右,因此冷凝球蛋白比較容易沉澱在血管末梢部位(如手腳)部位,出現發紫、發白、疼痛等症狀,氣溫降低時會更嚴重。
當醫師懷疑病人有冷凝球蛋白血症時,可透過抽血檢驗是否有冷凝球蛋白來證實。由於溫度會影響它的存在,收集病人血清後必須趕緊處理或保溫在攝氏37∼40度,因為冷凝球蛋白光是在室溫中就可能沉澱,屆時血液檢體送實驗室進行離心(分離血清、血球)時,冷凝球蛋白會與血球一起沉澱,就會檢測不出來。
【圖說:與C肝病毒相關的肝外病變】
冷凝球蛋白會引發許多肝外病變
不過,不是每個C肝病人都會產生冷凝球蛋白,根據統計,約有三分之一的C肝病人體內會有冷凝球蛋白,它會隨著血液循環在人體各處遊走,跑到周邊血管時,因為溫度較低、血管較細、流速變慢,因而沉澱下來,黏在血管壁上。事實上,隨著冷凝球蛋白沉澱的位置不同,誘發的肝外病變也有別,例如沉積在皮膚會造成缺血性壞死、紫斑、潰瘍;在手腳末梢會傷害周邊神經,出現麻、痛的感覺;在腎臟則會有腎絲球腎炎;關節處會造成關節炎;心臟、腦部則可能出現血管炎。
冷凝球蛋白會引發許多肝外病變
不過,不是每個C肝病人都會產生冷凝球蛋白,根據統計,約有三分之一的C肝病人體內會有冷凝球蛋白,它會隨著血液循環在人體各處遊走,跑到周邊血管時,因為溫度較低、血管較細、流速變慢,因而沉澱下來,黏在血管壁上。事實上,隨著冷凝球蛋白沉澱的位置不同,誘發的肝外病變也有別,例如沉積在皮膚會造成缺血性壞死、紫斑、潰瘍;在手腳末梢會傷害周邊神經,出現麻、痛的感覺;在腎臟則會有腎絲球腎炎;關節處會造成關節炎;心臟、腦部則可能出現血管炎。
由於臨床上較難透過症狀立即判斷出冷凝球蛋白血症,因此過去C肝的篩檢與治療還不像現在普遍時,容易誤以為是類風濕性關節炎或其他免疫疾病,四散在各科,最後可能因為做檢查發現C肝病毒,或者是醫師聯想到此症,安排檢驗,才發現源頭是C肝病毒。臨床也曾看過皮膚潰瘍好不了的病人,一直在外科就診,直到轉診到皮膚科做切片檢查,才從組織上看到冷凝球蛋白的沉澱。
台灣C肝病人較常出現的肝外病變為腎絲球腎炎。若是病人本身又有糖尿病、高血壓,也會加劇傷害腎臟功能。因此當發現體內有C肝病毒時,一定要積極治療,除了降低肝硬化、肝癌風險外,也能避免其他重要器官的損傷。
相較之下,B型肝炎病毒則幾乎不會有冷凝球蛋白血症,推測是因為B肝屬於DNA病毒,突變速度較C肝病毒慢,所以B型肝炎造成冷凝球蛋白血症的機率較小。
C肝治癒不代表所有病變消失 仍需定期追蹤檢查
由於現行C肝口服抗病毒藥物的治癒率高、療程短、副作用小,能有效清除體內C肝病毒,估計三分之二的C肝病人其肝外病變在C肝病毒清除後也會獲得大幅改善,但仍有三分之一的C肝病人肝外病變仍存在,目前推測是因為體內免疫細胞(B細胞)過往受到C肝病毒刺激後,繼續不受控地產生抗體所致。
若這些肝外病變仍持續存在造成困擾,可以考慮針對B細胞進行免疫治療,包含施打生物製劑莫須瘤(Rituximab)或者施打類固醇、血漿置換(plasma exchange)等,將體內不正常的抗體移除。此外,也要考慮是否為其他自體免疫疾病所造成,而非C肝病毒所引起的疾病。
當C肝治癒後,僅代表體內沒有C肝病毒,但不等於肝臟回復健康狀態,尤其是若肝臟已經明顯受損,例如已經出現肝硬化,更要特別留意,因此建議C肝病毒清除後仍要持續定期追蹤檢查。
及早治療C肝減少風險 也要避免反覆感染
台灣近年積極推動C肝治療,希望在2025年達到根除C肝的目標。然而目前困境是,願意治療的病人幾乎都已治癒,剩下尚未就診的病人可能因社經地位、交通問題、地理因素、家庭關係薄弱等而未就醫,是現階段要努力的目標。
此外,有些族群反覆感染C肝也是隱憂。例如有些愛滋病毒感染者因為不安全的性行為、共用針具等,也容易反覆得到C型肝炎。根據2022年8月發表於《公共論壇傳染疾病》(Open Forum Infectious Diseases)期刊最新研究,台灣一般C肝病人治癒後,再感染率為千分之一,但HIV合併C型肝炎的病人,再感染率為5%,相差高達50倍,需特別重視。
C肝病毒的治癒率相當高,健保也有給付,呼籲民眾還是要及早就醫治療,避免增加肝硬化、肝癌及肝外病變等風險。
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