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好心肝會刊肝病資訊

第101期

出刊日：2023-01-11

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手指易僵硬冰冷， 也跟C肝有關？！

有些人在冬天容易感到手腳冰冷，不過如果連炎熱的夏天都有這個困擾，可能要當心是C肝病毒引起的冷凝球蛋白血症。

諮詢╱劉振驊（臺大醫院內科部胃腸肝膽科主治醫師、臺大醫學院內科臨床副教授）
撰稿╱謝懿安
 
60多歲的吳小姐只要遇到天冷，手指就會發紫、疼痛，就連夏天都要戴手套保暖，原以為是類風濕性關節炎，曾求診風濕免疫科，卻沒有明顯改善。直到某次抽血檢查發現她有C型肝炎，前往胃腸肝膽科看診時，醫師詢問她的病史，診斷出她的問題應該是C肝病毒併發的冷凝球蛋白血症。在服用全口服抗病毒藥治癒C肝後，吳小姐手指不適的問題也大幅改善，原本要吃10多顆藥，後來減到吃1顆類固醇控制即可，讓吳小姐的生活品質大大提升。

C肝病毒引起的冷凝球蛋白可說是C肝病毒入侵人體後，人體免疫系統想要做出反應去對付病毒，卻在過程中「出錯」所造成的結果。

當C肝病毒入侵人體後，因Ｃ肝病毒為RNA病毒，突變速度快，會一直刺激免疫系統B細胞產生抗體與之對抗，過程中有些抗體會凝結在一起，形成一團球狀、較大體積的多株抗體。而這個球狀抗體透過血液循環進入小血管時，因血流速度變慢、溫度降低，容易黏在小血管壁上。此時人體免疫系統活化起來，帶來更多免疫細胞去攻擊，出現類似自體免疫疾病的自我攻擊狀態而引起病變。而隨著這些免疫球蛋白沉積在人體的位置不同，而出現各種症狀，即為冷凝球蛋白血症（cryoglobulinemia）。

特性是遇冷即沉澱
冷凝球蛋白可再細分為三型，第一型是由單株免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）所組成，通常發生於B細胞淋巴癌病人，第二型和第三型則是混合型冷凝球蛋白（Mixed cryoglobulins），由多株抗體組成，最常出現於慢性C型肝炎病人身上。

有趣的是，為何稱「冷凝」球蛋白？正是因為它的特性是遇冷（溫度低於37℃）時會沉澱，人體的體溫就是37℃左右，因此冷凝球蛋白比較容易沉澱在血管末梢部位（如手腳）部位，出現發紫、發白、疼痛等症狀，氣溫降低時會更嚴重。

當醫師懷疑病人有冷凝球蛋白血症時，可透過抽血檢驗是否有冷凝球蛋白來證實。由於溫度會影響它的存在，收集病人血清後必須趕緊處理或保溫在攝氏37∼40度，因為冷凝球蛋白光是在室溫中就可能沉澱，屆時血液檢體送實驗室進行離心（分離血清、血球）時，冷凝球蛋白會與血球一起沉澱，就會檢測不出來。
 
【圖說：與C肝病毒相關的肝外病變】
冷凝球蛋白會引發許多肝外病變
不過，不是每個C肝病人都會產生冷凝球蛋白，根據統計，約有三分之一的C肝病人體內會有冷凝球蛋白，它會隨著血液循環在人體各處遊走，跑到周邊血管時，因為溫度較低、血管較細、流速變慢，因而沉澱下來，黏在血管壁上。事實上，隨著冷凝球蛋白沉澱的位置不同，誘發的肝外病變也有別，例如沉積在皮膚會造成缺血性壞死、紫斑、潰瘍；在手腳末梢會傷害周邊神經，出現麻、痛的感覺；在腎臟則會有腎絲球腎炎；關節處會造成關節炎；心臟、腦部則可能出現血管炎。

由於臨床上較難透過症狀立即判斷出冷凝球蛋白血症，因此過去C肝的篩檢與治療還不像現在普遍時，容易誤以為是類風濕性關節炎或其他免疫疾病，四散在各科，最後可能因為做檢查發現C肝病毒，或者是醫師聯想到此症，安排檢驗，才發現源頭是C肝病毒。臨床也曾看過皮膚潰瘍好不了的病人，一直在外科就診，直到轉診到皮膚科做切片檢查，才從組織上看到冷凝球蛋白的沉澱。

台灣C肝病人較常出現的肝外病變為腎絲球腎炎。若是病人本身又有糖尿病、高血壓，也會加劇傷害腎臟功能。因此當發現體內有C肝病毒時，一定要積極治療，除了降低肝硬化、肝癌風險外，也能避免其他重要器官的損傷。

相較之下，B型肝炎病毒則幾乎不會有冷凝球蛋白血症，推測是因為B肝屬於DNA病毒，突變速度較C肝病毒慢，所以B型肝炎造成冷凝球蛋白血症的機率較小。

C肝治癒不代表所有病變消失 仍需定期追蹤檢查
由於現行C肝口服抗病毒藥物的治癒率高、療程短、副作用小，能有效清除體內C肝病毒，估計三分之二的C肝病人其肝外病變在C肝病毒清除後也會獲得大幅改善，但仍有三分之一的C肝病人肝外病變仍存在，目前推測是因為體內免疫細胞（B細胞）過往受到C肝病毒刺激後，繼續不受控地產生抗體所致。

若這些肝外病變仍持續存在造成困擾，可以考慮針對B細胞進行免疫治療，包含施打生物製劑莫須瘤（Rituximab）或者施打類固醇、血漿置換（plasma exchange）等，將體內不正常的抗體移除。此外，也要考慮是否為其他自體免疫疾病所造成，而非C肝病毒所引起的疾病。

當C肝治癒後，僅代表體內沒有C肝病毒，但不等於肝臟回復健康狀態，尤其是若肝臟已經明顯受損，例如已經出現肝硬化，更要特別留意，因此建議C肝病毒清除後仍要持續定期追蹤檢查。

及早治療C肝減少風險 也要避免反覆感染
台灣近年積極推動C肝治療，希望在2025年達到根除C肝的目標。然而目前困境是，願意治療的病人幾乎都已治癒，剩下尚未就診的病人可能因社經地位、交通問題、地理因素、家庭關係薄弱等而未就醫，是現階段要努力的目標。

此外，有些族群反覆感染C肝也是隱憂。例如有些愛滋病毒感染者因為不安全的性行為、共用針具等，也容易反覆得到C型肝炎。根據2022年8月發表於《公共論壇傳染疾病》（Open Forum Infectious Diseases）期刊最新研究，台灣一般C肝病人治癒後，再感染率為千分之一，但HIV合併C型肝炎的病人，再感染率為5%，相差高達50倍，需特別重視。

C肝病毒的治癒率相當高，健保也有給付，呼籲民眾還是要及早就醫治療，避免增加肝硬化、肝癌及肝外病變等風險。

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