好心肝會刊肝病資訊

第58期

出刊日:2012-04-15

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腸病毒面面觀 

這一年來,腸病毒的相關新聞熱度不減,專家甚至警告,今年恐爆發大流行。該如何防範,及時發現相關症狀,專家為你解析。
 
諮詢/張鑾英(臺大醫院小兒部主治醫師、臺大醫學院小兒科教授)
撰稿/林如平
 
5歲的小美活潑好動,成天精力旺盛。前幾天她卻一反常態,上午還活蹦亂跳,下午突然食不下嚥。後來她輕微發燒,小美的爸媽本來以為讓她休息一下會好點,不料到晚上手腳都出現紅疹,她的爸媽想起最近新聞提醒,腸病毒正在流行,害怕小美會不會也中鏢?趕緊帶她去看急診。
 
台灣在1998年曾爆發腸病毒大流行,造成數百名重症個案;這一年來,腸病毒的相關新聞熱度不減,甚至有專家警告,腸病毒今年恐爆發大流行。不少家長聽到「腸病毒」嚇個半死。到底什麼是腸病毒?
 

腸病毒共67種  症狀與嚴重度各異 

腸病毒,顧名思義為病毒在腸道內複製、繁殖,不過,腸病毒並非指「一種」病毒,而是「一群」病毒總稱,目前已知病毒類型共67種,包括克沙奇A型、克沙奇B型、伊科病毒及腸病毒68至71型。
 
每年流行的病毒不見得是同一型,台灣每年流行的病毒約3至5種,但每種病毒引起的症狀及疾病嚴重度不太相同,其中最凶猛、易致重症的病毒為克沙奇B及腸病毒71型。
 
基本上,克沙奇A型以輕症為主,除了口腔黏膜、舌頭、軟顎、牙齦、嘴唇或四肢手掌、腳掌、手指或腳趾等部位易出現小水皰及紅疹等,稱為咽峽炎、喉嚨發炎或手足口病,少部分份患者會有腦膜炎,但極少出現腦炎、心肺衰竭等重症。
 
克沙奇B型的症狀以喉嚨發炎或咽峽炎等輕症為主,少數為手足口病,但有時可能出現心肌炎、新生兒敗血症候群等重症。
 
伊科病毒會引起喉嚨發炎、咽峽炎,少數會併發腦膜炎,而極少數的人可能發生腦炎或引發新生兒敗血症候群,重症發生主因與伊科病毒第11型有關。
 
腸病毒71型的症狀包括手足口病外,還可能引發腦幹炎或腦炎。通常腦幹炎易侵犯生命中樞,造成心肺衰竭、休克,不少孩子雖經過急救,但搶救後易可能產生後遺症,如呼吸較淺或突然呼吸暫停,類似睡眠呼吸中止症,甚至單側肢體無力、吞嚥困難等,日後有些需使用呼吸器及靠鼻胃管餵食。
 
從字面解讀「腸病毒」,容易誤會病毒僅在腸道「作怪」,只會出現腸道不適症狀,但事實上,腸道通常只是病毒的複製繁殖場所,因此腸病毒71型的表現症狀中,腹瀉只占一成,患者雖有糊便,一天拉肚子兩、三次,但不太會出現狂瀉不止情形,大多數病患的症狀為喉嚨發炎、皮膚紅疹或長小水皰、口腔潰瘍等;嚴重者才可能侵犯大腦及心臟。
 

今年春夏疫情恐加溫

回顧腸病毒歷年來的疫情,整體而言,國內腸病毒重症死亡個案多是71型。以台灣1998年腸病毒大流行的元兇來說,主要即是腸病毒71型,其次為克沙奇A型,兩種病毒皆有手足口病症狀。統計當年的重症個案數高達405例,其中造成78人死亡;分析發現,其中腸病毒71型的死亡人數34例,占當年整體死亡率的44%。
 
2000年重症個案291例,2001年有393例,這兩年主要流行病毒也以腸病毒71型居大宗。至於2002年至2007年間,國內的腸病毒疫情逐漸趨緩,分析顯示,主要流行的腸病毒類型為克沙奇A型。2008年腸病毒流行雖然以克沙奇A型最多,但當年腸病毒71型佔第二多,因此國內腸病毒重症數從2007年的12人,在2008年一下子暴增至393人,其中造成14人死亡,且死亡患者全是腸病毒71型。
 
雖然2009年與2010年的腸病毒疫情趨緩,但2011年下半年起,國內腸病毒疫情有逐漸升溫趨勢,且為71型。由於腸病毒主要流行季節為夏季,疫情通常在冬天會較和緩,不過,國內近幾個月相繼傳出腸病毒重症個案,且驗出的病毒類型多是71型,隨著過年民眾返鄉團聚,大人、小孩密切接觸,醫界擔心2012年春夏有可能出現大流行。
 
基本上,台灣每年3月至4月的腸病毒疫情會逐漸升溫,6月達到最高峰,隨著暑假來臨,疫情會趨緩,不過,隨著9月學校陸續開學,幼童密切接觸後,疫情又會攀升,通常10月是疫情的次高峰。
 

謹防糞口、飛沫及接觸皮膚水皰傳染 

人類是腸病毒唯一的傳染來源。一般而言,腸病毒的傳染途徑主要是糞口、飛沫及接觸皮膚水皰等三種。腸病毒能附著在玩具或器物上,幼童互相擁抱,若接觸後未洗手就吃東西,恐怕會遭感染病毒。此外,接觸患者的皮膚水皰液體,或病患咳嗽、打噴嚏、講話飛沫等,也可能傳染病毒。
 
腸病毒傳染力強,潛伏期一般2至10天,常見約3至4天,如週一接觸病患,週四或週五就可能發病。值得注意的是,患者發病前數日,喉嚨及糞便可發現病毒,此時就具傳染力。基本上,發病前1天至發病後兩周,病毒能藉由唾液、口水及飛沫傳染;至於糞口的傳染期更長,發病前數日至發病後8周,仍具傳染力。
 
不少人感染腸病毒後,未出現手足口病、喉嚨痛或咽峽炎等症狀,誤以為身體痊癒,到處趴趴走,其實沒症狀也會傳染病毒!尤其大人感染腸病毒,大多數症狀不嚴重,或不見得有症狀,因此可能將病毒傳染給幼童。研究發現,國內腸病毒個案中,五成患者自述有腸病毒接觸史,另一半個案回答無腸病毒接觸史,研判患者可能被沒有症狀的大人或幼童傳染而罹病。
 
台灣每年流行的腸病毒約3至5種,即使過去得病,不代表終生免疫,因被傳染的可能是其他病毒類型,因而再度發病。不過,慶幸的是,目前並未發現有人得到兩次71型腸病毒。
 

多重因素影響腸病毒重症 

腸病毒重症通常指發燒超過3天仍未退燒者。為何有些人會出現腸病毒重症?有些人雖然得病,日後卻能痊癒?影響腸病毒重症的原因有很多,包括病毒種類、民眾接受病毒量、年齡、性別及個人體質因素等。
 
大體而言,感染克沙奇A型及伊科病毒多輕症;如果出現咽峽炎,一般是克沙奇A型或B型腸病毒,大部分為輕症;若是克沙奇A16型,多數也是輕症。不過,如果出現手足口病症狀,家長應留意,須進一步了解當年流行的病毒類型,隨時提高警覺。基本上,克沙奇B型及腸病毒71型較易引起重症。
 
此外,年齡、病毒暴露量及個人免疫力,也會影響疾病嚴重程度。整體而言,年齡愈小,發生腸病毒重症機率愈高,通常1歲以下幼童出現重症的機率較高,6歲以上孩童少發生重症。這是因為幼童與較大孩童或成人相較,其細胞免疫發育不完全,免疫力差、抗體保護力較低,較不易殺死病毒,造成病毒不斷複製繁殖,一旦體內的病毒量太高,病毒可能隨著血液跑到腦幹引發重症。一項腸病毒患者的研究發現,重症者相較輕症而言,其細胞性免疫力(即淋巴球殺死腸病毒的能力)確實較差。
 
成人症狀較幼童輕微的主要原因,可能與大人的免疫力較佳(即淋巴球殺死腸病毒的能力較強),以及過去曾感染腸病毒,產生交互保護作用有關。不過,文獻報告顯示,過去也曾發生2、3例大人因腸病毒致死的個案。
 
另外,男生得到腸病毒重症的比例較女生高,通常男女比是1.5:1,因男生的先天免疫易有缺損,加上較好動,易東摸西摸,傳染病毒;且部分男童發展為腸病毒重症之前,家長不見得能察覺病毒、發現罹病。
 
同時要提醒,只要家中有多個孩子,應特別小心。因孩童常玩在一起,兄弟姊妹親密接觸、一起吃喝拉撒,接受病毒量較高,當病毒持續在體內複製繁殖,較容易侵犯腦幹。
 

無特效藥  以症狀治療為主

要確診腸病毒,除了臨床診斷,還可進行病毒培養、聚合酶(PCR)酵素反應。一般而言,腸病毒71型的病毒培養時間約一至兩周,不過,有時疾病進程快速,醫師須視嚴重程度,當機立斷給予治療,若等最後病毒培養的結果揭曉才開始用藥,恐失去救命先機。
 
只是目前腸病毒無特效藥可醫,國家衛生研究院研發的腸病毒疫苗正進行人體臨床試驗,在疫苗還未上市前,醫師做的只是症狀治療。咽峽炎、喉嚨發炎或手足口病是腸病毒的常見症狀,對此,醫師一般會開立止痛藥、口腔止痛噴劑;若有手足口病痛癢情形,則會給予皮膚擦拭的止癢藥水;一旦患者出現頭痛、嘔吐、腦壓高等症狀,會使用降腦壓藥物。
 
針對腸病毒重症患者,目前除非有心肌炎或出現心肺衰竭、腦炎、類小兒麻痺症候群等情形,才能獲得健保給付使用免疫球蛋白。不過,雖然免疫球蛋白含有抗腸病毒71型病毒,但少部分幼童使用後卻無效。
 
一旦腸病毒引起心肺衰竭,患者需住進加護病房插管,有時需使用強心劑治療。重症者一般至少得觀察一周。基本上,常見重症約發生在發病的第3至5天左右。
 
一旦罹病,飲食方面應以軟爛食物為主,建議吃布丁、果凍、鮮奶、冰淇淋、冷稀飯,避免食用太熱、太硬、太鹹、太辣等刺激性食物,以免咽喉或口腔黏膜不適。
 

部分患者治療後仍有後遺症

受到病毒接受量及個人免疫、年齡等因素影響,部分腸病毒重症患者即使治療,日後仍可能出現注意力不集中、吞嚥困難、手腳無力等後遺症。一般而言,呼吸、吞嚥與肢體無力問題,快則一年、慢則3至4年能恢復正常,如果數年仍未復原,透過復健,只能疾病防止惡化,想回復正常狀態較難。此外,一旦患者缺氧休克時間太久,或大腦神經元嚴重受損,恐怕會影響智力發展。
 
2000年長庚醫院曾收治一名出生3、4個月大,感染腸病毒71型的女嬰,發病後有手足口病及右側肢體無力等症狀,因病毒引起腦幹炎,造成心肺衰竭,情況危急。經搶救後,女嬰雖順利出院,目前也已就讀小學五年級,卻留下脊椎側彎、肢體無力等後遺症。
 

光洗手無效  須靠高溫煮沸或漂白水 

要預防腸病毒,避免發生類似憾事,光靠洗手是無效的!因腸病毒沒有套膜,一般肥皂、酒精及乾洗手等清潔方式,並無法殺死病毒;再者,腸病毒的耐受度高,病毒在器皿表面也能存活,室溫下可存活數小時至一天,若是4℃以下的溫度,病毒存活時間更久。
 
民眾唯有採取高溫煮沸或用漂白水,才能消滅病毒。即以56℃的水溫將器物、玩偶及玩具持續煮30分鐘來消毒;或以一般市售濃度約4%的漂白水,取一瓶蓋,加入一臉盆的水中,混淆均勻後擦拭器物、玩偶及玩具。
 
即使隔1、2公尺內的範圍,病毒也能飛沫傳染,所以提醒孩童、孕婦、新生兒等高危險族群,應避免接觸腸病毒患者或疑似病患,隔絕唾液與糞口傳染;至於患者本身在一至兩周內,須與其他孩童隔離。
 
另外,照顧或接觸幼童者應注意個人衛生,無論大人或小孩須勤洗手,養成良好衛生習慣,勿共用餐具;居家環境保持通風與清潔;均衡飲食、適度運動、充足睡眠,提升免疫力;生病儘速就醫,並請假在家多休息;腸病毒流行期間,避免出入人潮擁擠或空氣不流通的公共場所;新生兒多餵食母乳,可提高抵抗力。
 
 

為什麼大人得腸病毒沒事?

相較幼童,成人感染腸病毒的症狀較輕微,推測原因可能與過去曾感染病毒,及本身的細胞免疫力較佳及有腸病毒抗體,產生交互保護效果。
 
除了腸病毒,成人若感染輪狀病毒、諾羅病毒、腺病毒第40型及第41型,也會引起腸胃炎,症狀包括嘔吐、水瀉等,腹瀉通常一天可達5至10次,醫師會根據患者的接觸史、皮膚是否紅疹或出現口腔潰瘍等症狀,進一步做鑑別診斷。

 

哪些是會致命的腸病毒?

腸病毒共67型,致命的病毒種類以71型、克沙奇B型及少數的伊科病毒11型為主,病毒易侵犯人體重要器官,包括腦幹、心臟或瀰漫至全身,造成新生兒敗血症候群,或心肌炎、凝血不全(DIC,Disseminated intravascular coagulation)、休克、合併肝臟等器官衰竭等。
 
Q&A〕
Q:姐姐得到腸病毒,弟弟一定也會得到嗎?
A:不一定,須視患者隔離時間、預防措施而定。通常家中有孩子得病,其他幼童的感染機率高達七至八成,因患者可能在未發病的前一天,就已傳染病毒。
 
Q:腸病毒只會造成腸胃問題嗎?
A:腸道只是病毒複製繁殖的場所,腸病毒仍可能蔓延至其他部位,甚至隨血液侵犯腦部、腦幹或心臟、肝臟等重要器官,因此不只是引起腸道問題而已。不過,值得注意的是,臨床常見產婦在分娩過程中,病毒經由產道或胎盤傳染給新生兒,有寶寶出生兩、三天就感染腸病毒。提醒即將生產的孕婦須留意,勿接觸克沙奇B型及伊科病毒,例如,即將生產的孕婦不要照顧生病的小孩或和有手足口病、喉嚨痛或咽峽炎等症狀的小孩共處一室。
 
Q:腸病毒與流感皆可能引起發燒症狀,兩者症狀有何差異?
A:流感除了發燒外,常見症狀包括肌肉痠痛、發燒、咳嗽、流鼻水等;腸病毒除了發燒外,臨床症狀以手足口病、皮膚起紅疹、發燒、喉嚨痛、咽峽炎、口腔潰瘍等為主。
 

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