好心肝會刊肝病資訊

第54期

出刊日:2011-04-15

返回上一層

當肝癌敲門時

多年來,肝癌一直是第二大癌症死因,許多肝癌患者發現時,已是晚期,治療效果較差,而且更糟的是,肝癌還是一種容易復發的癌症。可以怎麼減少肝癌復發?一旦復發,該怎麼辦?
 
諮詢/陳健弘(台大醫院內科部主治醫師、台大醫學院內科臨床副教授)
撰稿/吳靜美
 
老張罹患B型肝炎多年,定期追蹤的結果一直很好,讓他覺得很得意。由於每次到醫院都得花上好久的交通時間,而且醫師也都沒特別交代什麼,加上工作忙碌,身體也沒有什麼不適,漸漸地,老張懶得再跑醫院追蹤。
 
幾年前有一陣子,老張覺得很疲倦,才想起多年沒追蹤B型肝炎,在兒女的堅持下,他到大醫院做了完整的追蹤檢查,沒想到卻傳來惡耗,不但已經肝硬化,甚至在其中發現了癌細胞的蹤影。所幸醫師說早期發現,肝癌體積還小,可以手術切除;手術情況良好,讓他小小鬆了一口氣。這次他很認真的定期追蹤,不敢再鬆懈,想不到兩年後,又在剩餘的肝內發現了肝癌復發的跡象……。
 

肝癌的死亡率高

多年來,肝癌一直高居台灣十大癌症死因的第二位,每年新發生的肝癌患者估計約有9千人;不過可怕的是,每年因肝癌死亡的患者也大約有8千人,與太晚發現當然有很大的關係。新發生肝癌的患者與最後因肝癌而死亡者的人數相差不大,由此顯示,一旦罹患肝癌,如果不能早期發現、及早治療,治療的效果並不能算是非常好。
 
且根據衛生署統計,國內的肝癌患者中,五年存活率大約為20%,也就是說,每5名肝癌患者中約只有1人能活5年。肝癌對生命的威脅,可見一斑。
 

治療首選  手術切除

目前肝癌的治療,包括手術切除、酒精注射、電燒、肝臟移植、栓塞、放射治療、化學治療、及標靶治療等。
 
如果可以的話,手術切除肝癌,是目前最好的治療方式,能把肝癌範圍清除乾淨。但手術切除有幾個條件,才能達到比較好的治療效果,包括:不可有肝外轉移(即癌細胞轉移到肝臟外的其他器官)、門靜脈主幹不可有癌細胞的蹤跡、肝功能不能太差等;如果年紀太大的患者,則必須再加上心肺功能檢查,以免承受不了手術的過程。不過通常70歲以下的患者,除非主動告知有某些心肺疾病,否則並不太需要做心肺功能檢查,因為它並不是可否動手術切除肝癌的主要考量重點。當然,能否手術切除還有外科因素的考量,也與醫師的治療經驗有關。
 

發現太晚 徒留嘆息

可惜的是,國內的肝癌患者,診斷確定後能夠以手術切除方式來治療的,估計約只有兩成,絕大多數人都發現得太晚。這是因為肝臟是個只會默默辛勤工作、即使生病也不會喊痛的沈默器官,所以肝癌早期沒有症狀,一般民眾常在出現症狀後才就醫,才被診斷出罹患肝癌,以致於往往發現太晚,延誤了治療的時機,存活率也因此大幅降低。
 
正因如此,對肝癌高危險群來說,確實最好定期追蹤,以早期發現肝癌細胞的蹤跡,是非常重要的。肝癌的高危險群,包括慢性B型或C型肝炎患者或帶原者、肝硬化、家族中的一等或二等親中有肝癌患者等。這些肝癌的高危險群,務必定期作包括腹部超音波掃描、及甲型胎兒蛋白等檢查,若有問題則應進一步檢查。
 
目前國內大約有300萬名以上的B型或C型肝炎帶原者,這些患者即使沒有任何身體不適的症狀,也實在不能輕忽定期追蹤檢查的重要。
 

八成患者需手術外之治療

由於發現得太晚、或不只一顆肝腫瘤等其他因素,有八成的肝癌患者,發現時無法以手術切除,而必須使用其他的治療方式。
 
電燒屬於熱療法,通常腫瘤細胞一旦超過60℃就會死亡,因此電燒療法的原理,是利用探針尖端加熱,以熱去破壞肝腫瘤組織。對於3公分以下的肝癌組織,電燒與手術切除的的預後是差不多的,但過大的肝癌,就不適合使用電燒治療了。
 
栓塞療法是利用癌細胞需要大量血液供應的原理,先把提供癌細胞營養的血管塞住,使癌細胞「餓死」,就不會再繼續生長。雖然栓塞治療是個有效的治療,不過對於肝癌的治療成果,是比不上手術切除的。手術切除肝癌的平均存活時間在50個月,栓塞治療的平均存活時間在18個月。
 
如果以上的治療方法都不適用,則可考慮其他的治療方法,但對肝癌的治療效果都會比較差些,必須謹慎選擇適合的方式。而如果可以的話,肝臟移植也是治療肝癌一種非常好的方式,它的存活率甚至可能比手術切除還要高、且復發率更低。因為肝臟移植接受的是正常的肝臟,而手術切除肝癌後,剩下的肝臟往往仍有肝硬化等問題,就比較容易再產生肝癌。
 
在美國,因為民眾比較願意器官捐贈,且B型肝炎帶原的比率不高、只有大約1%,因此只要有醫院接獲器官捐贈者,幾乎都能用來做肝臟移植,也因此常把肝臟移植用來做為肝癌的第一線治療方式;反觀台灣,原本器官捐贈的意願就不高,加上有15~20%的國人屬於B肝帶原者,即使願意捐贈器官,也不一定能用,因此肝臟移植的機會要困難許多。
 

肝癌容易復發

不論使用哪一種治療方式,另一項難題是,肝癌是一種很容易復發的癌症。根據統計,每年約有兩成的肝癌患者會復發,累積5年則有七成以上的肝癌病人復發,換句話說,不復發的肝癌才是少數。
 
肝癌治療後,很少人會用「痊癒」來形容,通常治療後存活10年以上未復發者,約在一成以下;十年以上未復發者,未來的復發機率會降低,但也有少數患者是在治療10年後才復發,因此肝癌患者一定要長期定期追蹤,一旦復發,在肝腫瘤還小時立刻治療,千萬不可疏忽。
 

肝硬化易形成肝癌

肝癌的復發有兩種情況,一是肝癌轉移到肝臟的另一個位置,所以是同一個腫瘤的再復發,這類患者約佔六成;另一是從硬化的肝臟中,又長出一個新的肝腫瘤,與原本已被切除的肝癌無關,這類患者約佔四成。
 
所謂肝癌三部曲,指的就是肝炎、肝硬化與肝癌,硬化的肝臟很可能長出肝腫瘤,且只要是硬化的部位,到處都可能再長出一顆新的肝癌,所以肝硬化幾乎可以說是肝癌的癌前期。
 

肝癌復發  腫瘤及肝炎兩大主因

為什麼肝癌這麼容易復發?主要有兩個原因,一個是腫瘤因素,當原本腫瘤的顆數比較多、腫瘤較大,或者癌細胞已侵犯到血管、胎兒蛋白比較高的患者,都是日後較為容易復發的風險因素。
 
另一個則是肝炎因素。對於肝炎患者而言,手術切除肝腫瘤後,原本的B肝、C肝或肝硬化仍然存在,肝硬化的肝癌患者復發率比較高;若肝臟持續發炎、B肝或C肝的病毒數較高的患者,日後都比較容易復發;且肝臟纖維化的程度愈嚴重者,復發的風險愈高。
 
與腫瘤因素有關的肝癌復發,大多屬於手術切除後兩年內的早期復發;兩年之後才復發的患者,往往與肝炎因素的關係較大。所以要減少肝癌復發,必須從腫廇及肝炎兩個因素的防治共同著手。
 
要降低腫瘤因素引起的肝癌復發,目前有至少兩種以上的藥物,正在進行第三期以上的臨床試驗,但仍必須等2、3年之後,才能證實在手術後合併使用這些藥物,是否能降低肝癌復發的機會。
 
而對於肝炎因素,目前已經有較多證據證實,治療B型肝炎及C型肝炎,可減少肝癌患者晚期復發的機會。所以肝癌患者以手術切除癌組織之後,若有需要,一定要積極治療B型肝炎及C型肝炎,並儘量把B肝及C肝病毒量降到測不出的程度。
 

術後首重定期追蹤

和第一次罹患肝癌時一樣,肝癌復發也很少有什麼早期徵兆,等到黃疸、腹水、食欲下降、體重減輕等症狀出現,或患者感覺有任何不舒服的時候,往往為時已晚。因此肝癌治療後的定期追蹤檢查,就顯得非常重要。
 
對於B肝及C肝帶原者,一般建議患者每四至六個月應追蹤檢查一次,但對於肝癌手術後的患者而言,因為肝癌復發率高,建議應更密集些,最好每三至四個月即追蹤檢查一次,以便萬一肝癌復發時,可在復發腫瘤還小的時候即被發現,提早治療。追蹤檢查的項目則和B肝或C肝患者一樣,包括腹部超音波、肝功能檢查、及胎兒蛋白等等。
 

復發治療 審慎評估

萬一肝癌復發,治療方式理論上和第一次罹患肝癌時的處理原則沒有兩樣,只要評估適合,仍可再一次手術切除。評估原則也與第一次手術時一樣,只是隨著患者年紀的增加,心肺功能等身體狀況必須要有更多的考量。
 
還有一點要注意的是,已經過一次手術切除的肝臟,肝癌復發時,剩餘的肝臟體積是否適合再度手術,必須要仔細評估。肝臟雖然是可以再生的器官,但再生的體積有限,且肝臟有纖維化的患者,肝臟再生能力會更差,以此看來,能再度手術切除的患者比率會降低些,而有較多的患者必須選擇手術之外的其他治療方式。
 
另外,肝癌復發的治療結果可能會稍差一點點,這表示腫瘤的復發特質仍然存在,下次再度復發的風險仍很高,但目前除了積極控制造成復發的肝炎因素之外,降低腫瘤因素的藥物仍在研發中,還沒有明確的結果,因此有時醫師在治療的同時,也會與肝癌復發的患者積極討論是否要做肝臟移植。
 
只是,許多肝癌患者對於肝臟移植仍有疑慮,當醫師提出肝臟移植的建議時,因為通常還沒有什麼症狀,患者往往會再三遲疑,等到症狀出現、患者積極想換肝時,常已錯失換肝的時機。
 

積極治療、定期追蹤  減少復發

肝癌復發該如何預防?其實最好的應變之道就是「積極治療、定期追蹤」,有酗酒習慣的患者一定要戒酒;其他的養生方法、飲食、運動都和一般人一樣,生活作息正常最重要。
 
目前在醫療上,要預防肝癌復發,最有效的方法是要積極治療B肝及C肝,可減少肝癌復發的機率,可惜很多患者都沒有確實做到,所以仍有很大的改善空間。
 
其實,肝臟疾病的治療結果與預後,就掌握在患者是否定期返回醫院追蹤及治療,只要切實做到,治療結果及預後就會好很多,即使肝癌復發也能及早發現,而有比較好的治療效果。
 
 ----------------------------------
Q&A〕
Q:多吃靈芝,是不是可以預防肝癌復發?
A:肝癌與飲食沒有什麼關係,也沒有研究證實吃任何食物可降低或預防肝癌的復發。
 
Q:不能手術治療的肝癌病人,是不是一定會復發?
A:包括手術切除的治療方式在內,所有的肝癌治療之後都有復發的可能性,但並不是都一定會復發。所謂復發的定義,指的是腫瘤已全部消失,又再長出腫瘤,才叫復發;如果原本的腫瘤仍在,又長出新的腫瘤,則應稱為再發。
 
肝癌的治療除了手術之外,也可用電燒的方式來治療,治療結果及預後與手術差不多,未來復發的機率只比手術略高一點點,所以並不是一定會復發。至於以其他方式治療的肝癌患者,因腫瘤仍在,所以沒有復發與否的問題,只能說是再發。而無法手術切除或電燒者,原本腫瘤的再發率就比較高。
 
Q:哪種肝癌治療方法之後比較不會出現復發的狀況?
A:手術切除及電燒的治療方式,未來的復發機率比較低。
 
Q:胖的人比較容易肝癌復發?
A:的確有極少數的研究報告顯示,肥胖者的肝癌比較容易復發,但目前醫學上的研究尚無一致。因肥胖與心血管疾病有關,所以仍建議均衡飲食、並適度控制體重。

請別錯過本期其他精彩內容…