好心肝會刊肝病資訊

第90期

出刊日:2020-04-15

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肝發炎指數異常!到底要不要緊?

不管是透過健檢或是例行檢查發現肝發炎指數AST、ALT異常,首先要做的,不是忙著利用各種方式降指數,而是應該尋求肝膽胃腸科醫師的意見,查明原因。肝指數異常,原因非常多,問題可大可小,需要一一釐清。

諮詢╱徐士哲(臺大醫院內科部肝膽胃腸科主治醫師)、
         楊培銘(肝病防治學術基金會總執行長、臺大醫學院名譽教授)
撰稿╱黃靜宜

40歲的小張參加公司安排的健檢,兩週後拿到報告打開一看,AST(GOT)、ALT(GPT)的數值竟然是紅字。他想,難道是因為他經常熬夜「爆肝」,所以肝指數才不正常嗎?隔天他馬上去買了號稱可以改善肝指數的保健食品來吃,太太聽人家說吃蛤仔湯可以降肝指數,連煮了好幾天,這樣靠著「食療」,兩週後他回診,肝指數還是沒有降!小張很苦惱:「怎麼會這樣?」


 
AST、ALT是肝細胞受損後釋放出來的酵素。當肝臟發炎,肝細胞受到破壞、壞死時,AST、ALT就會從肝細胞內跑到血液中,此時抽血檢驗就會驗出異常。ALT正常值上限一般是40 U/L以下,數值愈高通常代表發炎愈嚴重,甚至可能上千。

優先考慮是否為B、C肝炎病毒引起
AST、ALT數值偏高,有許多可能的原因,在台灣應優先考慮的就是B肝和C肝這兩種肝炎病毒。可以透過抽血檢驗,進一步了解有沒有B肝帶原或是否感染了C肝病毒。
 
不過即使有B肝帶原,肝發炎指數又異常,也不能斷定就是B肝引起,這時會加驗血中B肝病毒量。如果少於2000 IU/ml,甚至測不到病毒量,就要考慮其他可能性。
 
C型肝炎的病毒量高低跟肝指數的連動則沒那麼絕對,所以若有驗到C肝病毒,肝指數又異常,可推測很可能是C肝引起。現在已經有C肝全口服藥物,效果極佳,治癒率高達98%以上,且有健保給付,最快只要服藥8週就可根治。

感染A型肝炎也會肝指數異常
B、C肝之外,若感染A型肝炎病毒,也可能造成肝指數異常升高,且通常會伴隨突然發燒、全身倦怠不適、食慾不振、嘔吐及腹部不舒服、茶色尿、黃疸等急性感染症狀,患者通常會因為上述不舒服症狀而就醫。

A肝病毒在衛生條件不佳的地方較易流行,可能因吃了受A肝病毒污染的食物和水而感染;也可能因沒有正確洗手而造成感染,或經由與A肝患者密切接觸而感染。

所幸一旦感染A肝,多數人都可痊癒,而且終身免疫,不會再被感染,也不會演變成慢性肝炎、肝硬化或肝癌。不過還是有少部份的急性A型肝炎病人會演變成猛爆性肝炎。所以如果從未感染過A肝、體內沒有A肝抗體者,可考慮打A肝疫苗預防。
 
 
其它造成肝發炎指數異常的原因
1脂肪肝
透過腹部超音波檢查可了解是否有脂肪肝。嚴重的脂肪肝也會使肝臟發炎、肝指數升高。脂肪肝合併肝發炎指數異常,若到了「脂肪性肝炎」的程度,此時應積極控制,否則可能會持續進展到肝纖維化,走向肝硬化、肝癌的不歸路。治療脂肪肝目前仍沒有「特效藥」,減重及運動就是最佳處方。

2代謝症候群
代謝症候群是指有「血壓高、飯前血糖高、血中三酸甘油酯高、腹部肥胖、血中高密度膽固醇過低」等5項其中3項。有代謝症候群的人,經常合併有脂肪肝,所以也可能因此而導致肝指數異常。

臨床上發現,病人若罹患代謝症候群,加上肝指數異常,針對代謝症候群治療,例如降血脂或降血糖藥物後,肝指數往往也會降下來;或是肥胖的病人減重後,肝指數也有機會下降。


3酒精
喝酒傷肝普遍為大家熟知,所以如果平時就嗜好杯中物,肝指數又異常,也要懷疑是否為酒精所造成。


通常酗酒引起的肝發炎,AST值會比ALT值高兩倍以上;另外也可以抽血檢驗γ-GT(Gamma-glutamyltransferase,丙麩氨轉肽酶),這是一種分解蛋白質的酵素,在大量飲酒後的12至24小時,γ-GT會大量升高;而患有酒精性肝病的人,平時血中的γ-GT值就會升高。


衛福部國健署在國民飲食指標原則中建議,女性每日飲酒不宜超過酒精10公克,男性不宜超過20公克。以鋁罐裝的台灣啤酒為例,一罐容量330ml,酒精濃度4.5%,所含酒精量就是11.7公克。換算起來,男性一天不宜超過2罐台啤,女性一天不宜超過1罐台啤。飲酒應適量,否則不僅可能喝到肝發炎,還可能喝出肝硬化。


4自體免疫肝炎
即是免疫系統攻擊自身的肝臟,大多無明顯症狀,通常是病人抽血發現肝功能異常,又找不到其他原因,醫師才會懷疑是否有此病。如果要確診,會透過抽血檢查了解是否有特定的自體免疫抗體,這是主要的診斷依據,再搭配肝臟病理組織上的表現,來區分患者可能是罹患了哪種自體免疫性肝病。

自體免疫性肝炎的治療主要是使用類固醇與其它抑制免疫的藥物,與B、C型肝炎的治療對策完全不同,所以對肝炎的病因需仔細判斷。自體免疫性肝炎只要早期診斷、適時治療,就可以控制肝臟發炎病情。

5肝硬化、肝癌
有些人驗到肝指數異常,進一步做腹部超音波及甲型胎兒蛋白檢查,可能就因此發現有肝硬化或肝癌了。追究起來,這些人多半從來沒做過肝炎的相關檢查,也許50多歲第一次做健檢,才知道自己有B肝帶原。而年輕時肝臟早就不斷在發炎,只是因為沒症狀又沒檢查而渾然不知,直到中年後一檢查就有肝硬化或肝癌,令人惋惜。

相對的,有些人已經有肝硬化或肝癌,肝指數卻是正常。這是因為AST、ALT值的高低,會因疾病的過程而有上上下下的波動,這是肝病的自然病程可觀察到的現象。雖然已經有肝硬化或肝癌,但如果抽血時間剛好是肝臟發炎好轉的時候,驗到的數值就可能是正常的,而當肝細胞壞死愈來愈多,肝指數才會逐漸升高。肝癌也是如此,通常肝癌初期時,肝指數有可能仍為正常,直到病情惡化肝指數才隨之升高。

6藥物
有些藥物可能會引起肝指數升高,例如降膽固醇的Statins類藥物、抗生素、治療結核病的藥物、退燒的乙醯胺酚、某些化學治療藥物等。醫師開立這類藥物時多半會比較小心,必要時會安排病人定期監測肝指數。
醫師若懷疑是特定藥物引起的肝指數異常,會建議先暫停使用該藥物,並追蹤肝指數變化,若是確認該藥物引起,則會建議換藥。
 

7保健食品、偏方、中草藥
有時候肝指數異常,找不到原因,醫師可能會詢問病人「最近是不是有吃什麼保健食品、偏方或中草藥?」因為這些東西可能會有某些成份會傷肝、導致肝指數上升。有些人聽朋友「呷好逗相報」就跟著買來吃,但他人的經驗並不一定適用每個人,每個人的體質也不一樣,可能保肝不成反傷肝。如果真的要吃,最好還是詢問醫師的專業意見。

8其他疾病
有時候AST、ALT高,不是肝臟的問題。例如曾有病人醉倒在地,醒來後發現雙腳無力,被送到急診,抽血檢查發現ALT值高到180 U/L,所以又被轉到肝膽腸胃科門診。但進一步評估發現AST值高達1080 U/L,高過ALT值,不像肝臟的問題,後來驗了肌肉發炎酵素(Creatine kinase,CK)升高,尿液試紙檢查也有潛血反應,所以研判病人其實是倒臥在地過久造成肌肉壓迫受損,有橫紋肌溶解症的現象,才會導致肝指數升高。

 

依據不同原因 對症治療

了解上述原因後,肝指數異常到底要不要緊?就要看引發的原因是什麼,需不需要進一步處置。


若確定是C型肝炎引起,可以使用C肝全口服藥物治療,治癒率超過98%。
若是B肝引起,需要看肝指數是否已達正常值上限兩倍以上以及病毒量多寡,若已達到治療標準就應考慮接受治療,還沒有達到就持續定期追蹤。


B肝為什麼不是一驗到就治療?現有B肝藥物需在肝臟持續發炎時候投藥效果較好;B肝治療的時機就像衝浪,要等「浪頭」上來再出手。浪頭意味著人體已經啟動免疫系統去對付B肝病毒,所以肝細胞會有一些發炎的狀況,也就是一般說的「免疫清除」階段,這時候配合藥物去介入,比較能有持續效果。如果風平浪靜,也就是人體免疫系統不活動、對B肝病毒還處於「免疫耐受期」,此時用藥就比較沒有效果。

 

AST、ALT代表肝細胞在發炎 肝臟機能好不好還要看其他指標
另外要提醒的是,AST、 ALT雖然一般也被稱為肝功能指數,但它其實是肝發炎指數,表示肝臟正在發炎,可以從數值高低看出發炎的厲害程度,並不代表肝功能(肝臟機能)受損程度。

肝臟是人體最大的化學工廠,兩大主要任務包括製造合成與解毒代謝。製造合成功能包括製造體內所需的蛋白質、凝血因子、醣類、脂質等物質,解毒代謝則是把對身體有害的廢物進行改造以利於排出體外。這些都是肝臟的機能。當肝細胞發炎時,這些肝機能其實還在正常運作,所以我們才會渾然不覺肝臟出了問題。

肝臟發炎時,就好比森林發生大火。肝炎經過治療消退,對肝機能產生的影響,如同森林大火撲滅後,還剩下多少林木沒被燒掉。嚴重的肝炎如同林木都燒光了,肝臟機能也失靈了。一般來說,肝細胞數目若還保有原來的四分之一,就還能維持一定的肝臟機能。

一旦肝細胞大量受損,就會導致肝臟機能受損,產生各種臨床表現如黃疸、腹水、肝性腦病變(通常稱為肝昏迷)等,稱為「肝衰竭」。所以,要知道肝臟機能好不好,還要看其他指標,例如白蛋白、凝血功能、總膽紅素、是否有腹水等徵象。
例如,有時病人的AST、ALT數值已在下降,但膽紅素數值卻一直上升,代表肝臟損傷已經很嚴重,緊接著就會開始產生肝衰竭現象。

肝癌治療也要看肝有無發炎及肝機能狀況
我們常說肝癌的治療不能等肝功能太差才進行,這裡說的肝功能就是指肝臟機能,要算Child -Pugh分級的分數,具體指標包括白蛋白、總膽紅素(黃疸指數)、凝血時間、肝昏迷程度及腹水嚴重度等5項。

有時候AST、ALT數值也會影響治療選擇。例如肝癌病人要做肝動脈栓塞治療,如果肝臟發炎很厲害,怕栓塞後肝衰竭風險太高,就會暫緩;或是標靶藥物可能造成肝指數上升,就要判斷是否適合使用。做任何治療前都要考慮肝發炎的情形,如果發炎已經很厲害,當然要先控制發炎狀況。
 

 

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