好心肝會刊肝病資訊

第90期

出刊日:2020-04-15

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淋巴癌化療前,先檢查B肝!

台灣是B型肝炎盛行地區,目前仍有相當高比例的B肝帶原者;有些人雖然表面抗原已經偵測不到,但曾經感染過B肝;這些人及B肝帶原者若不幸罹患淋巴癌,需使用特定的化療藥,可能會出現B肝病毒再活化的嚴重副作用,有必要預先防範。

諮詢/鄒小蕙(國家衛生研究院群體健康科學研究所副研究員)、
          許駿(臺大醫院腫瘤醫學部主治醫師、臺大醫學院腫瘤醫學研究所教授)
撰稿/張雅雯

淋巴癌是原發於淋巴結或淋巴組織的惡性腫瘤,主要病徵為無痛性淋巴結腫大、肝脾腫大,全身各組織器官均可受累,伴隨有發熱、盜汗、消瘦、搔癢等全身症狀。由於初期症狀包括發燒、咳嗽,與感冒相似,容易讓人輕忽。

淋巴癌名列國人十大癌症死因第9位
據世界衛生組織統計,淋巴癌目前全球平均每2分鐘就有1名新診斷病人,每年總死亡人數超過20萬。在台灣,根據癌症登記資料顯示,每年約有3,500人罹患淋巴癌,為國人癌症十大死因第9名。台灣的淋巴癌病理分類絕大多數為B細胞淋巴癌。
目前B細胞淋巴癌常見的治療方式為化學治療(含rituximab藥物,商品名莫須瘤),研究發現使用這個藥品前,要注意患者是否曾感染過B型肝炎,如果是,在治療過程可能會造成體內B型肝炎病毒再活化,少部分更可能引發猛爆性肝炎甚至肝衰竭等嚴重併發症。

B肝帶原者 化療前應接受預防性抗病毒治療
台灣是B性肝炎病毒盛行地區,在1986年實施新生兒全面施打B肝疫苗前,台灣人最常見的B肝病毒感染途徑為出生前後的母子垂直感染,若年齡愈小受感染、愈容易變成慢性帶原者,因此在1986年前出生者,高達15%~20%為B肝帶原者。

得了B型肝炎大部分沒有症狀,換言之,想知道自己是否為B肝帶原,需要抽血檢驗B肝表面抗原(HBsAg)才知道,呈現陽性就是帶原者。
B肝帶原者若罹患淋巴癌,使用含rituximab化療藥,預期有50%的機率會產生B肝病毒活化的嚴重副作用,因此,現行診療指引建議這些B肝帶原者,需同時接受預防性抗病毒藥物治療。

非帶原者但曾感染過B肝 也要注意
有些人B肝表面抗原檢驗是陰性,認為自己沒有B肝,或認為曾感染B肝但已經痊癒。不過,在B肝帶原盛行的國家,當罹患淋巴癌需要治療時,還是會建議這些表面抗原陰性者,需要進一步檢驗B肝核心抗體(Anti-HBc)。

若Anti-HBc檢驗呈現陽性,代表過去曾感染過B型肝炎,研究發現這樣的人若因淋巴癌而使用含rituximab化療藥,仍存在10~30%B肝病毒再次活化的風險,嚴重者甚至會造成肝臟失去代償功能,進而造成患者死亡。
這是否意味著只要感染過B肝者(Anti-HBc呈陽性),一旦罹患淋巴癌需用化療藥時,都要比照B肝帶原者同時做預防性抗病毒治療?還是採用「常規B型肝炎病毒量檢測」即可?即持續監測,一旦病毒量升高再給予抗病毒藥物?學者對此進行一系列研究分析。

對B肝免疫與否要看表面抗體 陰性者仍有病毒再活化風險
臺大醫院研究團隊與國家衛生研究院台灣癌症合作組織(Taiwan Cooperative Oncology Group, TCOG)共同合作,進行了一系列的追蹤研究分析,除了B肝帶原者毫無疑問是淋巴癌化療藥物副作用的高風險群外;對於曾感染B肝的非帶原者,其中可以再區分哪些是高風險群,也就是檢驗其B肝表面抗體(Anti-HBs),這是人體是否已對B型肝炎病毒產生免疫力的象徵。

研究發現這群B肝表面抗原(HBsAg)陰性、核心抗體(Anti-HBc)陽性者,如果B肝表面抗體(Anti-HBs)為陰性,罹患淋巴癌使用特定化療藥時,仍有較高風險會激發B肝病毒cccDNA再度複製,因此應比照B肝帶原者,接受預防性抗病毒治療。
反之,若B肝表面抗體為陽性,預期屬於病毒再活化風險較低者,也有學者建議未必要預防性投藥,而是可採用「常規B型肝炎病毒量檢測」(先定期追蹤B肝病毒量,等到復發再治療)。

若患者未曾感染B型肝炎,就不需要特別的措施來預防化療引起B肝病毒活化。
 

針對高風險族群 預防性抗病毒治療效益較大
前述的台灣系列研究發現,對於淋巴癌化療用藥副作用的高風險群,「常規B型肝炎病毒量檢測」屬於被動監測方式,而且已經是稍嫌過時的做法,若在淋巴癌治療初期就進行主動的「預防性B型肝炎抗病毒治療」,也就是給予抗B肝病毒藥物,既能降低這些病人B肝復發的機率,且比前者更具成本效益。

研究發現,相對於「常規B型肝炎病毒量檢測」,若採用「預防性B型肝炎抗病毒治療」策略,不僅可達到預防勝於治療的精神,也可節省醫療支出。以短期療程(含化療期間及化療後6個月)的患者而言,平均每人醫療支出可節省9,480元,以每年治療1,234位患者進行估算,每年約可省下1,200萬。
不過,目前健保給付淋巴癌患者「預防性B型肝炎抗病毒治療」僅限B肝帶原者,曾感染過B肝但非帶原者,需自費使用。

簡而言之,萬一罹患淋巴癌,務必要檢測B肝表面抗原(HBsAg)、B肝表面抗體(Anti-HBs)、B肝核心抗體(Anti-HBc)等,並遵照醫師建議,採取必要的預防B肝病毒活化措施。
 

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