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好心肝會刊肝病資訊

第105期

出刊日：2024-01-11

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腹痛許久，原來是膽結石！ 如何處理一次了解

膽結石相當常見，雖然沒有症狀時，多數只需要觀察、追蹤，不需要立刻處理，但一旦發炎引發疼痛等症狀，就建議盡速開刀。
 
諮詢／楊博仁（臺大醫學系外科臨床副教授、臺大醫院外科部主治醫師、臺大醫院減重暨代謝手術中心執行長）、洪俊銘（臺大醫學系內科臨床講師、臺大醫院內科部主治醫師、好心肝門診中心肝膽腸胃科兼任主治醫師）
撰稿／李宜芸
 
上班族陳小姐最近常常感覺腹部隱約疼痛，自己評估應該是胃痛，忍一忍就好，就這樣放著不管，直到有天痛得受不了，甚至到廁所嘔吐，才在同事催促下去就醫。醫師檢查後發現，陳小姐有膽結石，已經造成膽囊發炎了！於是趕緊安排手術切除膽囊。術後陳小姐成了「無膽之人」，但也逐漸恢復健康。
為什麼會有膽結石？當我們進食時，膽囊就會開始收縮，將儲存的膽汁運送到十二指腸幫助消化。有些人因為體質、膽囊功能性問題或空腹太久，膽囊長久未受刺激，收縮或排空不完全，使膽汁長時間停留在膽囊中，水分不斷被吸收，致使膽汁過度濃縮，也可能泥化而形成膽沙，慢慢變大就變成膽結石。
 
根據統計，女性罹患膽結石的機率是男性的兩倍，目前推測與女性荷爾蒙有關，特別是懷孕次數較多、使用口服避孕藥、正在接受荷爾蒙治療的女性，可能會影響膽囊的收縮與排空。不過隨著年紀漸長，不管男性女性，得到膽結石的機會都會越高。
 
8成病人是膽固醇結石
膽結石依組成成分不同可分成3種：膽固醇結石（cholesterol gallstones）、黑色素結石（black pigment stones）和棕色素結石（brown pigment stones）。大約80%患者屬於膽固醇結石，主要由膽固醇、些許膽紅素和鈣鹽所組成，質地通常較軟、顏色偏黃。由於近年國人飲食西化，人們普遍攝取較多高油脂、高熱量的食物，血中的膽固醇較高，肝臟排出的膽汁中，膽固醇的成分就會較多。
 
黑色素膽結石主要是由膽紅素與鈣組成，形成原因則與溶血性疾病有關；而棕色素結石則常肇因於膽道感染，與寄生蟲有關，但現在已較少見。
 
在未取出結石前，病人如何知道自己是哪一種結石？醫師透過超音波影像特徵可大致分得出來膽結石的屬性。
 
大部分有膽結石的人終其一生都不會有症狀，經常是接受健檢時，透過影像檢查例如腹部超音波、X光或是電腦斷層檢查才意外發現有膽結石。
 
膽囊發炎會引發疼痛
常誤以為胃痛或消化不良
雖然多數膽結石病人並無症狀，但一旦膽結石造成膽囊或膽管發炎，就會感到不適。
 
膽結石若造成膽囊發炎，最典型的症狀是膽絞痛，常發生在吃完油膩的食物後、膽囊收縮時；疼痛會發生在肋骨下、右上腹的地方，此時若請病人吸氣，醫師按壓該部位，會導致疼痛加劇。醫師也可能摸到發炎的膽囊，此稱為牟菲氏病徵（Murphy’s sign）；有時病人甚至會感到胸部或右肩胛骨疼痛，無論如何改變姿勢都無法減輕疼痛，還可能伴隨著噁心、嘔吐。而疼痛會持續30分鐘且在幾個小時後才消失。
 
不過，也有病人在未進食或夜間時突然發作；也有人症狀不嚴重，只是隱約感覺腹部脹脹的、不太舒服，所以與胃痛或十二指腸潰瘍等疼痛有時很難區別。
 
大顆的膽結石較容易造成膽囊的壓力，少數甚至會造成膽囊十二指腸廔管引發膽結石腸阻塞；小顆的膽結石也可能塞住膽囊的出口，造成膽囊發炎，或者掉出膽囊外卡在總膽管處，使膽汁無法順利排出，出現黃疸症狀。若膽結石卡在總膽管與胰管交界處以下，則可能造成胰臟發炎。
 
當病人有上述症狀，醫師要診斷是否為膽結石引起膽囊發炎，一般需要透過影像檢查，例如腹部超音波、電腦斷層或是磁振造影。最簡便的工具是超音波檢查，未發炎的膽囊壁看起來薄薄的，若膽囊發炎，膽囊壁會變厚，膽囊周圍組織如十二指腸、大腸或大網膜會因為發炎而互相沾黏，出現積液，此時醫師就可以較為明確判斷是膽結石發作；有時連肝臟也會一起發炎，AST、ALT數值也會跟著上升。極少數的狀況是膽囊炎厲害到膽囊壁壞死，造成膽囊破裂、嚴重的膿瘍發展成腹膜炎、敗血症。
 
膽結石治療需考量的因素
膽結石的治療，首先看病人是否有症狀，其次要考量病人手術的風險、結石的種類與數量等因素。一般而言藥物治療的效果不好，只有極少數小顆的膽固醇結石使用藥物治療可能有效，而色素膽結石使用藥物治療則沒有效果。
 
若超音波下發現膽結石大於3公分時，即使沒有症狀，但因未來產生併發症的機率較高，也會建議開刀；如果病人的膽囊壁看起來有鈣化點，懷疑是膽囊癌或癌前病變，也會建議手術拿掉膽囊。
 
微創腹腔鏡切除膽囊為主流
如果確定膽結石造成急性膽囊炎，標準的治療仍是手術摘除膽囊，這是最有效可預防膽結石復發及併發症的方法，統計顯示，92%的病人經過膽囊切除手術後，其膽道疼痛的症狀完全消失。
 
手術方式分為腹腔鏡膽囊摘除手術（laparoscopic cholecystectomy）和傳統膽囊切除手術（open cholecystectomy）。病人來到醫院會先做腹部超音波或電腦斷層評估膽囊發炎的程度，若是3天內發作的膽囊炎通常比較好開；發作時間越短，腹腔鏡手術成功機率較高。
 
腹腔鏡膽囊摘除手術只需要在腹部打3～4個小洞，相較於傳統手術，疼痛感大幅降低，且有住院時間較短、組織傷害較少、術後回復較快等優點，因此目前多傾向於使用此方法。
 
無法開刀可用抗生素或引流治療
少數病人因為膽囊發炎得很厲害，與周圍的組織沾黏得很緊，怕傷到其他組織，如大腸、十二指腸、總膽管；或病人過去曾開過刀，腹部沾黏得很厲害，這些情況可能需要採取傳統手術比較安全。
 
若病人不想手術，或者發作拖太多天導致周圍組織沾黏得太厲害，也可以先用抗生素治療撐過發炎期，身體會慢慢修復，但仍會建議6～8周後開刀拿掉，因為不開刀再次發作機率高達30%。
 
若是情況嚴重但還無法立即手術者，醫師評估單用抗生素的治療效果不好，此時可進行「經皮穿肝膽囊攝影引流術」（percutaneous transhepatic gallbladder drainage, PTGBD），由影像醫學科醫師執行，在病人身上放引流管，先將膽汁引流，但建議休養後，仍需擇期由外科醫師開刀，將發炎的膽囊取出，避免復發。
 
如果膽結石從膽囊掉出，塞住了總膽管，此時也可採用內視鏡逆行性膽胰道攝影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP），這是一種結合內視鏡和X光檢查，用來診斷與治療膽胰道疾病的技術，在膽結石造成總膽管阻塞或胰臟炎時，可以診斷與治療，取出塞在總膽管的石頭，並置放支架，讓膽汁可以流出。
 
術後可能輕微拉肚子　
建議清淡飲食 少量多餐
很多人都擔心切除膽囊是否有不良影響？人體少了平時用來儲存膽汁的膽囊，不管有沒有進食，膽汁都會直接排入腸道，所以病人切掉膽囊後，約有一半的人會有腹部脹氣、軟便、輕微拉肚子的現象，建議少量多餐、避免吃太油膩的東西，大部分的人身體會逐漸適應，症狀會逐漸消失，這時就可以正常飲食，偶爾吃些較油的東西也無妨。
體外震波不建議用於膽結石
「化石藥」通常作為預防
發現有膽結石，很多民眾會詢問是否有藥物可以「化石」？或是否可以使用體外震波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy）來擊碎膽結石？
 
確實有膽結石溶解藥物，常用的藥物為ursodeoxycholic acid（UDCA），不過此藥主要是針對「膽固醇結石」的患者，且通常是使用在特殊狀況，如膽固醇過高的肥胖者、故意節食想快速瘦身的人，還有做完減重胃繞道手術者，這些人罹患膽結石的機會較高，會預防性給予UDCA藥物，防止膽結石產生，但若已經有了膽結石，很難光靠這個藥物溶解它。
 
至於體外震波碎石術較適合用於腎結石，不適合用於膽結石，原因是腎臟為實質器官，結石卡在其中不會移動，但是膽囊是一個中空的臟器，結石在裡面會移動，即使瞄準了，但震波一打到，結石就會彈開，不易打碎。即使打碎了更麻煩，因為變成碎屑的膽結石很可能堵住膽囊出口或者掉進總膽管，會更難處理。
 
雖然也有文獻指出，體外震波碎石較適用於2公分以內的膽結石，將結石震碎成小片段或沙狀後，再配合UDCA藥物一起使用，幫助結石溶解與排除，但臨床上很少使用，且採取這種方式，其膽結石疾病還是可能復發，因此，手術摘除膽囊還是一勞永逸的辦法。
 
疑 惑 解 除 補 給 站
Ｑ：為什麼檢查膽囊需要空腹，才能做超音波檢查？
Ａ：檢查膽囊前需空腹8小時，這是為了讓膽囊因為儲存膽汁而膨脹起來，因為液體在超音波下呈現黑色，若有膽結石則多半呈現白色；但如果沒有空腹，膽囊內沒有膽汁或膽囊內塞滿了膽結石，少了膽汁作為介質，這時超音波也不一定能掃出來。
 
Ｑ：膽結石可以預防嗎？
Ａ：研究顯示，高油脂飲食內的飽和脂肪酸與反式脂肪酸會增加膽結石機率，因此，健康的飲食與生活習慣有助於預防膽結石。肥胖是膽結石的高危險因子，但減重也不要減得太快，以一周減0.5公斤較佳。運動也有助於預防膽結石。
 
飲食部分，建議定時定量、不暴飲暴食，減少攝取高熱量、高油脂的食物、精緻澱粉、紅肉與糖分。此外可多攝取健康的油脂、蔬菜水果與堅果。
 

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