多發性肝癌，怎麼救？

諮詢／梁嘉德（臺大醫院內科部主治醫師、臺大醫學院內科臨床助理教授）
撰稿／楊雅馨

60多歲的陳先生因長年喝酒罹患肝癌，一開始治療都控制的不錯，沒想到某一次定期回診卻發現一次出現多顆腫瘤，亦即多發性肝癌。醫師建議使用「栓塞、電燒」合併療法，順利控制腫瘤，維持6∼7年穩定。之後腫瘤又復發，然而，此時因陳先生有服用多種藥物腎功能不佳，無法再使用栓塞，醫師持續安排電燒治療予以控制，仍維持了3∼4年，最後陳先生因心臟問題而非肝癌過世。

多發性肝癌，顧名思義是指在同一時間點下肝臟出現不止一顆腫瘤。這種情況有兩種可能：一是多重位置的多發性肝癌，即在肝臟的不同區域「同時」發現多顆腫瘤。二是肝內轉移的多發性肝癌，即單一顆原發性肝癌經過淋巴、血流轉移到肝臟內的其他位置。

目前無法單靠影像學檢查區分兩者，除非取出癌細胞進行基因分析，不過由於治療方式都差不多，臨床上並不需要刻意區分患者的多發性肝癌是哪一種。

為什麼有些人一發現就是多發性肝癌？有沒有高危險群？目前沒有絕對的風險因子，但分析起來，如果肝臟環境愈不好，例如慢性肝炎沒有好好控制與治療、有嚴重肝硬化等，就會增加產生多發性肝癌的機會。另外，若肝癌的位置接近血管以及癌細胞分化不好，惡性度較大，就容易產生肝內轉移而出現多發性肝癌，但這部分就難以預防及控制了。

多發性肝癌的分期

決定如何治療前，要先了解肝癌的分期，透過分期可制定出正確的治療計畫及判斷預後。

肝癌分期除了會參考一般的癌症分期TNM系統（Tumor-Node-Metastasis）外，有多種分期方式，其中比較常用的是巴塞隆納臨床肝癌分期（Barcelona Clinic Liver Cancer Classification，簡稱BCLC分期）。此分期是依據病人本身肝臟功能、腫瘤大小、腫瘤數目以及腫瘤是否影響到肝臟血管及遠端轉移等情況，分為0、A、B、C、D共5期，再根據此分期給予治療建議。

一般而言，0期（單一腫瘤小於或等於2公分）、A期 (單一腫瘤小於或等於5公分；或是多發腫瘤3顆以內小於或等於3公分) 是以將腫瘤清除乾淨的「根除性療法」為目標；B期（單一腫瘤超過5公分，或多發性腫瘤超過A期的範圍）、C期〔已經有淋巴轉移，或是有其他器官轉移；肝硬化程度為Child-Pugh 分期A或B期；日常體能狀態(performance status) 為第1或第2期〕則是控制現有腫瘤，避免再發，與癌和平共處；D期〔不論腫瘤狀況，肝硬化嚴重度已達Child-Pugh分期C期，或是日常體能狀態 為第3或第4期〕則是支持性治療。

多發性肝癌一定是A期（含）以上，如果病人屬於A期，仍算是初期的腫瘤，通常會希望盡量將腫瘤完全清除乾淨，採取根除性的治療，如此對病人的預後會最好。

但是如果多發性肝癌病人已進入BCLC 分期B期，肝腫瘤較大或是數目已多於3顆，通常也代表這個肝臟比較容易長腫瘤，所以復發率也比較高。在這階段較難以完全清除腫瘤，所以治療目標以盡量控制腫瘤程度與腫瘤進展為主，避免進展太快或是因為腫瘤太大產生併發症，等於病人跟腫瘤可以和平共處的狀態。

至於C期因肝腫瘤已經有血管侵犯，轉移到淋巴或其他器官，需採取全身性的療法，主要以標靶藥物以及免疫療法藥物來進行治療；D期的病人肝臟機能已經很不好，多以支持性療法為主。

肝癌存活率的高低，不僅與腫瘤大小、數量有相關，也跟病人的肝臟機能有密切關聯，肝臟機能太差的話，不管哪一期預後都相對不好，但若屬BCLC分期0或A期，則應考慮以肝臟移植治療之。

多發性肝癌的治療建議

治療上一般依據巴塞隆納肝癌分期做建議，如果病人屬於A期，且腫瘤位置許可，可以採手術切除或電燒的根除性療法，治療相對單純，預後也較佳。肝臟移植也是選項之一。

多發性肝癌是否可以接受肝臟移植，與腫瘤數目、腫瘤直徑大小有關。一般會根據「米蘭準則（Milan Criteria）」，若單一腫瘤小於5公分，或腫瘤小於3顆且每顆腫瘤直徑不大於3公分，且無血管侵犯及肝外轉移，則可以接受肝臟移植。

不過，因米蘭準則較嚴格，若有較多的捐贈者時，可以放寬肝臟移植標準，依照「美國舊金山大學準則（UCSF criteria）」，單顆腫瘤直徑小於6.5公分，或是腫瘤總數不超過3顆、最大顆腫瘤直徑小於4.5公分、或腫瘤直徑總和小於8cm，並且無血管侵犯及肝外轉移，則可以考慮肝臟移植。

如果是B期，因為肝腫瘤較多顆，通常不太容易清除乾淨，優先建議是做栓塞（經肝動脈化學栓塞治療），這也是國際上普遍的共識。至於除了栓塞以外還可以搭配哪些治療，不同國家的建議不太一樣，比如還可以做釔90體內放射治療或是載藥微球型化學栓塞， 但首選仍然還是經肝動脈化學栓塞治療。

若病人狀況不適合栓塞，比如腎功能不佳，也許考慮先採取電燒，即使無法將腫瘤完全清除乾淨，至少可以控制。至於栓塞效果不好的病人，可能就要如同C期一樣，考慮採取標靶藥物或免疫治療。有些病人甚至在標靶或免疫治療後，轉移出去的癌細胞消失了，只剩下肝臟還有腫瘤，此時又可回過頭採取電燒或栓塞等療法，這就是所謂的肝癌分期降級（down-staging）。

另外例如有些病患因為腫瘤數目太多，無法立即採用手術，電燒或是肝臟移植等治療，經過栓塞或其他治療後，腫瘤剩下數目較少（一顆或兩顆），則腫瘤分期可降級回BCLC分期A期，這就是經治療後降級，可以再重新考慮手術，電燒或移植等治療。 

C期病人因肝癌已經轉移出去，以全身性療法為主，首選標靶藥物及免疫治療。至於效果如何因人而異，通常會用治療反應率（response rate）來看。這是指實質固態腫瘤經過治療後，腫瘤大小變化的比例，作為評估治療成效指標。可分成以下幾種：
完全反應（complete remission）：腫瘤完全消失。
部分反應（partial response）：腫瘤明顯縮小30%以上（腫瘤大小總和）。
疾病穩定（stable disease）：腫瘤仍持續穩定（腫瘤大小總和介於partial response與progressive disease 之間）。
治療後仍進展（progressive）：腫瘤繼續長大超過20%以上（腫瘤大小總和）。

 

一般來說，標靶治療約1到2成可以讓腫瘤完全消失或達到部分反應。若加上疾病穩定約可達3、4成。免疫治療有2至3成的機率可讓腫瘤消失或縮小，加上疾病穩定的話可到5、6成。標靶藥物與免疫治療皆有機會讓病患延長存活時間。

 

然而藥物要使用多久？沒有明確答案。標靶藥物以及免疫治療通常使用到腫瘤再度進展或復發就得停藥並考慮換藥。

 

定期追蹤很重要
任何的治療如電燒、栓塞，對肝臟都可能有一定的損傷，若原本就有B型肝炎、C型肝炎等問題，更應積極控制（B肝）或根除（C肝），避免肝功能更惡化，以免影響、耽誤下次的治療。事實上，多發性肝癌和其他肝癌或慢性肝炎一樣，每3∼4個月應定期追蹤，只要控制得宜，不要讓腫瘤進展太快，引發肝臟損傷、衰竭，病人是有可能與癌症和平共處。

 

多發性肝癌不等於瀰漫性肝癌
除非是屬於「肝臟長滿腫瘤宛如滿天星的多發性肝癌」不容易區分腫瘤分界，否則絕大數的多發性肝腫瘤還是有清楚的邊界，而瀰漫性肝癌（又稱浸潤性）則是腫瘤較為惡性且其邊界不清楚，往四面八方亂長，或是鑽在肝臟組織裡面，腫瘤較不成形，超音波影像也無法確認區分腫瘤區域，影像上看起來可能會與「嚴重的肝硬化」相當接近，以至於臨床上不容易診斷。即使透過電腦斷層、磁振造影檢查可以提高診斷率，卻也無法百分百的確診，通常還需要進一步做切片檢查。

瀰漫性肝癌屬於沒有包膜的肝癌。有些癌細胞在成長時會形成一個包覆的包膜，將腫瘤包覆在裡面。包膜的有無跟癌細胞侵襲惡性度有關，有包膜的肝癌，分化較好、生長相對緩慢、甚至可能長年保持腫瘤大小不變，侵襲性較低；無包膜的肝癌生長較快，邊界不清楚，侵襲性高且容易轉移。