諮詢╱高嘉宏（臺大醫院內科部主治醫師、臺大醫學院講座教授）

         劉振驊（臺大醫院內科部主治醫師、臺大醫學院內科臨床助理教授）

         陳益祥（臺大醫院心血管中心主任、臺大醫學院外科教授）

撰稿╱黃靜宜

 

根據統計，心臟移植病患罹患慢性C型肝炎的盛行率為7%～18%，遠高於全世界慢性C型肝炎的平均盛行率1%。這些病患有些是本來就有Ｃ肝，有些是心臟移植前後受到感染，不管何時感染，心臟移植後併有Ｃ肝者，存活率會較無Ｃ肝之心臟移植病患低，因為Ｃ肝病毒不僅會影響肝臟，還會造成全身性問題，包括心臟功能缺損及很多併發症。

 

也因為如此，如果有C肝患者捐贈器官，要移植前會詢問受贈者的意願，一般只會捐贈給有C肝的受贈者，如果沒有受贈者願意接受，只能捨棄不用。但像需要心臟移植的病人，往往命在旦夕，沒有什麼選擇的機會，多半還是會接受移植，只是換心手術後就會因此感染C肝。

 

雖然過去Ｃ肝可用干擾素及雷巴威林（ribavirin）治療，但對心臟移植患者來說，效果不是很好。因為干擾素是利用人體免疫去清除病毒，但移植病人必須服用抗排斥藥，本來就會造成免疫缺損，干擾素是提升免疫，又會造成器官排斥，還會引起心律不整、心臟毒性，如果併用雷巴威林，更會造成貧血，引發冠狀動脈缺血、甚至死亡危險。所以在Ｃ肝只有干擾素可治療的時代，因為療效不好又危險，對於心臟移植併有C肝的病人，通常僅採取觀察不處理的方式。

 

在免干擾素Ｃ肝全口服新藥問世後，局面改觀了。新藥是直接對付病毒，跟身體免疫沒有太大關係，療程又短，國外有些零星病例報告顯示用在心臟移植C肝病人身上效果很好，所以臺大醫院於2015年7月至2017年2月進行無干擾素全口服小分子sofosbuvir╱ledipasvir或sofosbuvir╱daclatasvir治療心臟移植後慢性C型肝炎之療效與安全性研究，共收案12名病人，其中一半移植前就有Ｃ肝，其他是移植時感染（因捐贈者有Ｃ肝）。

 

這12名病人中，屬於Ｃ肝基因型第一或第四型者，使用sofosbuvir╱ledipasvir（即Harvoni，夏奉寧）治療，一天一顆，共吃12週。非基因型第1或第4型者，則以sofosbuvir（Sovaldi，索華迪）每日一錠合併 daclatasvir（Daklinza，坦克干）每日一錠，總共治療12週。

 

治療後一個月檢測，發現83%病人血中已無病毒；12名病患全數完成3個月治療，停藥後12週血清C型肝炎病毒數量測定不到之比率（SVR12，持續性病毒反應，亦即成功清除病毒）達到100%。服藥期間無嚴重副作用，僅有比率不高也不嚴重的頭痛、疲倦、噁心、失眠、腹瀉等輕微副作用。此研究獲刊於2018年1月的國際重要期刊《Clinical Infectious Diseases》。

 

由於免干擾素Ｃ肝全口服新藥效果良好，2018年起，健保署已開放給付病毒基因型1、4、5、6型之慢性C型肝炎合併重度纖維化或是肝硬化病友，使用免干擾素全口服新藥，另外也開放給付病毒基因型第2型之慢性C型肝炎合併重度纖維化或是肝硬化患者，以sofosbuvir╱ribavirin治療。但在上述研究中，基因型第2型患者不使用ribavirin治療，是因ribavirin可能引起心臟移植病人貧血或心臟相關之不良反應，此一臨床研究報告剛好證實對此類特殊族群，以sofosbuvir合併daclatasvir治療的適切性。

 

過去這些心臟移植後染C肝的病人等於是無法治療的，現在不僅可治療，且成效極好，是很大的突破。除了心臟外，腎臟、肝臟等其他器官移植者若併有C肝一樣可以使用新藥治療，現行器官捐贈指引可望因此改寫，讓更多生命因而得以延續。