第90期
出刊日:2020-04-15
返回上一層胃食道逆流,可以手術治療嗎?
幾乎已經成為現代人文明病的胃食道逆流,困擾很多人,雖然透過藥物和調整生活習慣,絕大多數可以改善,但有些人還是會反覆發作,對於這種難治的胃食道逆流,手術也是考慮的選項。
諮詢/李章銘(臺大醫院外科部主治醫師、臺大醫學院外科教授)
陳建全(臺大醫院內科部暨健康管理中心主治醫師)
撰稿/張雅雯
在科技業任職的王經理,常常因埋首工作,導致三餐吃飯時間不正常,因為感覺胸口不適而就醫,不過檢查後排除心血管問題。醫師進一步詢問,他提到睡覺時胸口不適的情況特別明顯,口中還會有些酸味,需要喝水沖淡,於是醫師改安排做上消化道內視鏡檢查,原來是胃食道逆流作怪。
胃食道逆流顧名思義,就是指胃酸跑到食道內。在正常情況下,胃酸應該只停留在胃裡面,因為胃酸的強酸會破壞食道黏膜,所以食道和胃部上方連接處的下食道括約肌(又稱賁門)正常收縮時,就能阻絕胃酸往上逆流到食道。
腹內壓力過大或裂孔疝氣 胃酸趁機逆流
賁門原本只在進食、打嗝或嘔吐時才會打開,當它不正常開啟或收縮能力減弱時,胃酸就會逆流進入食道。導致這個預防機制失去作用主要有兩大因素,一是腹腔內壓力增高,就像水庫內水太滿、必須洩洪,當腹內壓力大到某種程度,就容易導致胃酸逆流。讓腹內壓力增加最常見的原因就是肥胖、肚子脂肪過多;還有就是暴飲暴食,胃部一下擠進太多食物,也會導致壓力大增;此外就是胃蠕動功能不好,導致排空能力受影響,食物容易積存在胃裡面,也會造成胃食道逆流。
另一個因素則是解剖學上的異常,導致上半部的胃凸到橫膈膜之上,形成裂孔性疝氣(Hiatus hernia)。裂孔疝氣是一種解剖構造異常的疾病,通常食道與胃交接處,為了預防胃酸逆流,會形成一個高壓地帶,以便阻絕胃酸逆流至食道,一般人這個胃食道交界的高壓地帶,剛好位於橫膈膜的位置,稱為橫膈膜食道裂孔。有些患者因各種原因,讓橫膈膜食道裂孔過度鬆弛,而同時造成胃食道交接處(賁門)上移至胸腔,這稱為「食道裂孔疝氣」,此種狀況會造成胃食道間失去阻絕胃酸逆流的功能,在臨床上造成胃酸逆流的症狀。
胸口灼熱、不明胸痛、咳嗽 胃食道逆流常見症狀
由於食道黏膜對胃酸沒有抵抗力,長期胃食道逆流,會造成食道黏膜受損,一開始可能只是紅腫,到後來會有發炎、出血、食道狹窄等情形。
典型的胃食道逆流症狀為胸口灼熱,也就是俗稱的「火燒心」,特別是夜間睡眠時,胃酸更容易隨重力逆流至食道,連帶影響睡眠品質。有些患者則會出現不明原因的胸痛,由於引起胸痛的疾病很多,一般來說必須先排除是否因冠狀動脈等問題所引起,醫師再根據其經驗以及患者的飲食習慣,判斷是否胃食道逆流所造成。
另外,如果胃酸逆流到喉部,有些患者會有嘔酸水、喉嚨痛、喉嚨感覺卡卡有異物感、慢性咳嗽、喉嚨有痰等症狀。
內視鏡檢查是胃食道逆流的黃金診斷標準,並可評估其嚴重程度,不過有些非典型症狀或內視鏡下無明顯變化者,還可以透過「食道內酸鹼度測定」幫助診斷,這是在食道下端放置附有酸鹼感測器的導管來測量食道內的酸鹼度,可做24小時的監測。正常來說,食道內應該跟唾液酸鹼度類似,呈現中性或弱鹼性;反之若有胃酸逆流,就會偏向酸性。
多數患者以藥物治療為主
9成以上的胃食道逆流病患服用藥物治療,就可以改善症狀。常用的藥物為「制酸劑」,可中和胃酸提升胃部酸鹼值,對於立即的症狀改善有效,但是藥效較不持久。
除了制酸劑以外,有兩類可減少胃酸分泌的「胃酸抑制劑」是治療胃食道逆流的要角:組織胺阻斷劑(H2-receptor antagonists)、以及氫離子幫浦抑制劑(proton pump inhibitors,PPI),都是藉由抑制胃酸分泌達到症狀的改善,使用的劑量則依病情嚴重程度而做調整。
欲徹底解決應配合改變生活飲食習慣
藥物治療可以緩解症狀,更重要的是改變生活飲食習慣,才有機會根本解決。比如太肥胖的要減重,吃東西避免過度攝食、七分飽就好,少吃太甜和太刺激的食物,以及喝水和吃飯不要混在一起,最好採用所謂「飯湯分離」的吃法,避免產生胃食道逆流。
此外,現代人容易胃食道逆流,另一兇手是吃宵夜的習慣,吃宵夜除了導致睡覺時食物未消化完全,且腹內有食物導致胃酸大量分泌,睡覺躺下的姿勢更容易逆流。其實不只避免吃宵夜,晚餐也不宜太晚吃,建議跟睡覺時間至少間隔3小時以上。
很多人覺得這個疾病容易反覆發作,主因是沒有完整治療,一般來說治療療程約1~2個月,嚴重點則需要3個月至半年,並非不舒服才吃藥、自覺好轉就停藥。
少數病情嚴重者可考慮手術
那麼胃食道逆流可以採用手術治療嗎?只有少數患者可能需要手術治療,例如嚴重的食道裂孔疝氣,或是藥物治療半年以上無效、症狀嚴重影響生活者;以及因為胃酸逆流已經產生一些併發症,比如食道出血、狹窄,或產生巴瑞特氏食道(Barrett's esophagus; BE)等癌前病變。
標準手術方式是用腹腔鏡進行「胃底摺疊術」(Nissen's fundoplication)來改善胃食道交接處肌肉過於鬆弛的問題,尤其是對於有食道裂孔疝氣這種較嚴重等級的病患來說,此法較為有效。
做法是將胃頂端(賁門)附近的胃組織,包覆在下食道外圍,再用縫線固定,如同在脖子打領帶一樣,藉由改變胃的解剖結構,使得賁門附近空間變得較為窄縮、容納胃酸的空間變小,同時增加下食道括約肌的阻力,讓胃食道交界恢復壓力,把胃酸阻絕在胃部,此手術關鍵在於縫合的鬆緊度必須拿捏適當。
「內視鏡抗逆流黏膜燒灼術」是新選項
有些患者雖然賁門區的肌肉同樣有鬆弛問題,但不像食道裂孔疝氣那麼嚴重,可以考慮使用侵入性較小的內視鏡治療方式。
所謂內視鏡治療方法也不只一種,過去較常採用的是「抗逆流黏膜切除術」(Anti-reflux mucosectomy,ARM),現在有更新的「抗逆流黏膜燒灼術」(Anti-reflux mucosal ablation,ARMA),兩者原理都是使用內視鏡伸入一種手術刀,在賁門區黏膜部位比較表面的地方造成傷口,藉由傷口癒合、結疤的力量,讓鬆弛的賁門區肌肉可以恢復緊縮;而燒灼又比切除來得更安全,因為切除若不小心切太深可能造成穿孔,燒灼則是利用手術刀通電後的熱能,針對黏膜與黏膜下層做比較表層的燒灼。
2020年1月日本發表首篇以ARMA治療12例病患的論文,術後透過問卷調查顯示逆流相關症狀有顯著改善,患者的食道胃酸測定數值有降低,胃酸曝露時間也減少,初步看來效果不錯,也是內視鏡治療胃食道逆流的方法中,少數具有文獻證據的。在日本隨著技術成熟後,病人從原本需短時間住院,漸漸成為門診手術即可處理。
不過,患者術前必須接受嚴謹的評估,包括食道酸鹼測定、食道機能檢查以及基本的胃鏡檢查都要做,符合適應症才建議接受這項手術。例如有些病人感到胸口灼熱不適,但檢查起來並沒有胃酸逆流到食道,食道酸鹼測定也顯示「不夠酸」,後來發現是功能性的胸口灼熱,跟精神緊張焦慮有關,這樣的病人就不建議動這種手術。
食道黏膜反覆受傷 可能變性成巴瑞特氏食道
正常情況下,胃和食道交界的黏膜是「楚河漢界」,區分很清楚,但若因為食道反覆受傷、發炎,食道黏膜在受損、修復的過程中,產生變性,逐漸變成胃或小腸的黏膜組織,亦即胃部黏膜取代了部分的食道黏膜,這就是所謂的巴瑞特氏食道。
這種黏膜變性也是身體的一種自我保護機制,不一定不好,但黏膜組織也可能因此不正常增生、最後演變成癌症,所以若有巴瑞特氏食道,還是要特別小心。
必要時可採內視鏡射頻燒灼處理
巴瑞特氏食道不完全等於癌前病變,應觀察其變性程度來做處理:若食道黏膜變成正常的胃或小腸黏膜,只要先觀察;若變性是輕微的,也是先觀察;若屬於嚴重的變性,應等同癌前病變,可利用內視鏡射頻燒灼術(Endoscopic RFA)處理。方式是根據病患的食道直徑,將特製的電極板置入食道中,控制電流,利用探頭將特定的食道病變進行燒灼,可針對食道表皮的病變,去除黏膜內的腫瘤。
然而若病變已是食道癌,治療選擇就不相同,早期食道癌要以內視鏡做食道黏膜切除;如果更嚴重、癌細胞已經侵犯到下黏膜的患者,就要做食道切除重建手術。
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