好心肝會刊肝病資訊

第87期

出刊日:2019-07-15

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生活醫館/慢性腹瀉,要緊嗎?

諮詢╱翁昭旼(好心肝門診中心特聘肝膽腸胃科教授、臺大醫院內科部兼任主治醫師、前臺大醫學系教授)
撰稿╱黃靜宜
 
剛大學畢業的阿雄進入旅遊業沒多久,他很享受當領隊帶著隊友到處遊玩的生活,唯獨一事很困擾他,就是他的排便時間經常「不按牌理出牌」,有時集合時間快到了,突然一陣便意襲來,而且一天不只大一次,常常是稀便或軟便。不得已求助醫師,還好檢查後他的腸胃並沒有嚴重疾病問題,醫師開立藥物,協助他調整排便頻率。
排便的問題形形色色,有些病人一來就說自己常腹瀉、拉肚子,仔細問診後發現,病人只是不滿意排便的次數,或是便便的「樣子」,或者兩者都不滿意。
 
排便次數、形狀 常因人而異
以次數來講,一天排便幾次才算正常,事實上並沒有很嚴謹的定義。一般來說,一天排便從3次到3天一次,都在可接受範圍,但有些人就算在這個範圍內,還是不滿意,這就要依照個案情形來釐清。
 
例如,有些人會因為一天排便3次而不滿意,問題出在他無法在固定時間或可預期的時間排便,造成生活上的困擾。例如出遊時大家都已經坐在遊覽車上準備出發了,就因為他又想上廁所而全車等他一人,而如果職業是旅行社領隊,更會因此影響工作。有些人則認為糞便一定要成形,顏色要土黃色,若不是這樣,就認為自己腹瀉。
 
所以每個人自認為的腹瀉,實際情況仍有所不同,醫師除了要先釐清病人的大便是否能夠控制、糞便的狀態、排便次數之外,還要參考其他訊息,包括:覺得常腹瀉是最近才開始?還是長期、幾年來都這樣?有沒有體重改變?排便前有沒有肚子絞痛?大便有無帶血?等等。重點在於,當病人覺得自己腹瀉,醫師要診斷是不是屬於正常排便的各種面貌其中之一,還是真的有疾病問題。
 
四週以上稱慢性腹瀉
腹瀉可依照時間分為急性及慢性,若是飲食不潔吃壞肚子造成的腹瀉,通常一到兩天以內會恢復。若是像輪狀病毒、諾羅病毒及腺病毒等引起的病毒性腸胃炎,也常有腹瀉症狀,也多半兩週內緩解,這些就屬於急性。持續性腹瀉則是指兩週到四週內緩解之腹瀉。而慢性腹瀉雖然沒有嚴格定義,但至少持續四週以上才算。
 
慢性腹瀉可能病因
若是慢性腹瀉,需要查明的疾病不少。可能原因如下:
 
大腸激躁症
有些病人抱怨有慢性腹瀉困擾,且常常是在緊張時,或是剛吃完飯,就會想上廁所,嚴重的話有些人因此不敢跟團去旅遊。這種情形有可能是大腸激躁症。腸躁症表現出來的症狀,可以是單純腹瀉,也可以單純是便秘問題,也可以兩者交替出現。但要符合定義,還需有腹痛、肚子不舒服症狀,一旦大完便,不舒服就減輕或消失。且在嚴格的臨床研究定義上,反覆腹痛這種症狀至少從6個月前開始陸續地產生,並於最近3個月表現出至少一週發生1天的頻率。
 
基本上,大腸激躁症的治療會根據症狀,若是腹瀉型為主,治療方法從飲食調整到藥物給予,如:止瀉劑、鴉片類受體促進劑、益生菌、血清激素拮抗劑等。若是便秘型為主則給予類似瀉藥、纖維素等促進腸道蠕動。生活型態的改變包含規律運動、適當舒壓、良好的睡眠品質等,對症狀的緩解也有所幫助。
 
發炎性腸道疾病
這是因免疫系統失調所引起的慢性腸道發炎疾病,包含潰瘍性大腸炎和克隆氏症。主要症狀是持續腹痛及長時間慢性腹瀉,包括大便次數增加、大便質變稀、軟或水瀉,有些會伴隨腹痛、血便、黏液便;有些伴有發燒、白血球增加、疲倦等症狀,症狀和感染性腸炎類似,所以通常至少需要有半年以上的觀察、檢驗,才能確定診斷。
 
大腸有息肉或腫瘤
大腸長息肉或腫瘤,也可能會有腹瀉症狀。不過,若是大腸直腸癌,排便還可能有以下幾種狀況:
1. 大便習慣突然改變,且持續一陣子。例如原本都是粗便,突然變細便、水便;或排便頻率改變,例如本來都3天一次,突然一天一次或一天多次;或是原本一天3次,突然變3天才一次。
2. 持續出現血便。
3. 有裡急後重的感覺,即解完又覺得解不乾淨。這是因為如果直腸端有腫瘤,解便時因腫瘤堵住通道,只能解出一點點,就會有解不乾淨又想解的感覺。
 
細菌、病原感染
一般而言,免疫力比較差時才容易腸道感染,例如本身有免疫系統疾病,或是因為罹患癌症正在做化學治療等,會讓抵抗力減弱,有時候就容易感染細菌引起腸子發炎,這些感染源會比較少見,例如黴菌、巨細胞病毒、結核菌、阿米巴原蟲等。
 
藥物引起
有些藥物本身就有軟便效果,所以吃了會腹瀉。有些則是藥物的副作用。例如某些抗生素的副作用就是腹瀉,不久前衛福部才通過的「糞菌移植」技術,最主要就是要治療抗生素造成之偽膜性腸炎引發的腹瀉問題。偽膜性腸炎與「困難梭狀芽孢桿菌」(Clostridium difficile)有關,這種細菌是厭氧菌,本來在腸內的量不多,但是病人因為使用抗生素時間過長,讓這種細菌增加、其他的腸內菌減少大腸的菌相因而失去原本的平衡狀態。引發的症狀從輕微腹瀉到嚴重的腹瀉,甚至整個大腸因為發炎脹起來,出現腸阻塞、敗血症等都有可能。
 
診斷此病的標準做法是採集糞便檢體培養困難梭狀芽孢桿菌,檢驗一下是否有分泌毒素,就可知道是否為此菌造成腹瀉。國外使用糞菌移植來治療偽膜性腸炎,成功率有9成。
 
大腸動過手術
還有一些特殊情況會造成慢性腹瀉,例如做過直腸或乙狀結腸手術的病人,會有一段蠻長的時間排便控制不如以往,排便頻率增加。若上述原因都排除了,只是單純慢性腹瀉,基本上排便只要能達成生理學上的任務,就是把食物消化後的殘渣排出去,且在不造成困擾的時間進行排便,這樣的狀況就算滿意。當然如果因此造成生活上的困擾,還是可尋求醫師協助開立藥物,有些藥物或益生菌、纖維質等,可以改變排便的頻率,讓便便比較成形,讓病人比較容易控制排便次數。
 
糞便檢查及大腸鏡 協助找病因
要了解慢性腹瀉是否為疾病引起,除問診外通常還會配合檢查。糞便潛血反應檢查是最基本的,不管是腸道發炎或腸道癌症,都可能會有血便的表現。另外也可檢驗糞便裡面是否有白血球、化膿的細胞(Pus Cell檢查),以了解是否有大腸發炎或感染情形。再來也可以考慮做大腸鏡。不過若腹瀉還在急性發作,例如有些腸道發炎的病人,腸子會比較脆弱,有時候不見得適合做大腸鏡檢查,要選擇適當的時機再做。
 
曾經有一位病人,因為血便、拉肚子住院,先做糞便檢查,沒查到病原,只知道腸子有發炎,且範圍蠻大的。這時候有兩派意見,一派建議做大腸鏡,一派反對,因為在急性發炎時做大腸鏡有風險,腸子可能會破掉。最後是感染科醫師親自來收集病人糞便,「趁新鮮」透過顯微鏡觀察,發現了阿米巴原蟲!原來,糞便檢查若循正常程序送實驗室,至少要一、兩小時,送到時阿米巴原蟲已經不活動,變成囊胞,會看不到,所以這次在病人解完後立刻檢驗,就抓到兇手了。這例子也說明了檢查工具的使用及時機也要注意,才能揪出真正的病因。

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