關於我們

最新消息

肝病資訊

捐款專區

好心肝故事

義工園地

聯絡我們

好心肝會刊肝病資訊

第83期

出刊日：2018-07-15

返回上一層

肝癌侵犯肝門靜脈 治療新希望─栓塞加放射線治療

肝癌併肝門靜脈侵犯的患者，過去標準治療是使用標靶藥，
《美國醫學會腫瘤學期刊》（ JAMA Oncology）2018年3月刊登一篇韓國發表的研究，顯示採用栓塞加上放射線治療的方法，不論在控制肝癌或是患者存活率，
都比使用標靶藥來得更有效，然而未來要廣泛應用在臨床，
仍需要不同國家與醫院進行更多試驗。
 
諮詢／梁博欽（臺大醫院影像醫學部主治醫師）
撰稿／張雅雯
 
肝癌根除性的療法包括手術切除、電燒、肝移植，不過對於肝癌併肝門靜脈侵犯的患者來說，當腫瘤侵犯到肝門靜脈後，容易透過門靜脈跑到肝臟其他地方，也就是肝內轉移，肝腫瘤數量往往從一顆變成多顆，手術或電燒均無法完全將腫瘤清除乾淨，進行肝臟移植的復發率也很高，因此這樣的肝癌患者治療較為棘手，不僅無法接受根除性治療，且預後也比較差。

肝癌侵犯肝門靜脈

目前標準療法是標靶藥

 
依據肝癌最通用的BCLC分期（Barcelona Clinic Liver Cancer Staging System），肝癌從較輕到重度分為stage0、A、B、C、D，腫瘤併肝門靜脈侵犯這類患者屬於晚期（Advanced stage C），標準療法就是使用口服標靶藥蕾莎瓦（sorafenib）。
 
雖然這類患者還是有其他治療選項，包括栓塞、化療、放療、釔90或是最新的免疫療法，但目前僅標靶藥被列為標準療法，是因為該藥物臨床試驗的實證資料較充足。有兩個研究是關鍵，一個是全球性研究《SHARP》以及一個由臺大醫院鄭安理教授主持的亞太區研究，當時試驗結果顯示使用標靶藥比安慰劑效果好。
 
《SHARP》為歐美21個國家針對晚期肝癌病患進行的肝癌評估隨機試驗，蕾莎瓦與安慰劑比較，可顯著延長晚期肝癌患者的整體存活期達44%（7.9個月延長至10.7個月），並可顯著延長病情惡化的時間達73%（2.8個月延長至5.5個月）。
 

韓國研究採合併栓塞加放射線治療

 
然而臨床發現，肝癌併肝門靜脈侵犯者對於標靶藥的腫瘤反應率，僅約5～10%，醫界思考如何該突破，於是想到採用栓塞加上放射線治療。
 
學理上這是可行的，栓塞是用來處理肝實質腫瘤的療法，透過栓塞物把肝動脈阻塞，使肝癌細胞缺乏血流供應而缺氧萎縮；但是若腫瘤侵犯到肝門靜脈，則栓塞效果就不盡理想，反之放射治療對於侵犯到肝門靜脈的腫瘤治療效果就不錯，但是對於肝實質內的腫瘤，在放射治療時，怕同時傷害到正常肝組織，反而易造成肝功能上升甚至肝衰竭。因此搭配栓塞來治療肝臟內之肝腫瘤，而放射治療來治療肝門靜脈內的腫瘤，理論上可達到相輔相成的效果。
 
過去有部分回溯性研究指出，這類患者採用栓塞加上放療，有不錯的效果，然而當病患條件不一樣或腫瘤狀況不一樣，未必得到同樣結果。不過2018年3月《美國醫學會腫瘤學期刊》刊登韓國Asan Medical Center的這篇研究，把病患隨機分成兩組，一組做栓塞合併放射線治療、一組使用標靶藥，來比較哪個結果較好，這種隨機的前瞻性研究（randomized, open-label clinical trial），統計上更有說服力，可信度更高。
 

韓國前瞻性研究：栓塞合併放療「PK」標靶藥物

分類
栓塞合併放療
標靶藥
無惡化存活期
86.7%
34.3%
放射學反應率
33.3%
2.2%
中位數疾病進展時間
31週
11.7週
總存活率
55週
43週
 

栓塞合併放射線治療

反應率好、延長存活時間

 
這篇隨機前瞻性研究有4個重要結論：
1.無惡化存活期（progression-free survival rate，PFS）：栓塞合併放療這組比例為86.7%，優於標靶治療組的34.3%。無惡化存活期表示患者在腫瘤大小沒有超過基準值20%的情形下繼續存活著，代表腫瘤可能維持一樣、縮小或甚至不見。
 
2.放射學反應率（radiologic response rate）：栓塞合併放療這組比例為33.3%，優於標靶治療組的2.2%。反應率即透過影像評估腫瘤完全消失（Complete Response ,CR）和部分縮小（Partial Response , PR）的反應率。
 
3.中位數疾病進展時間（median time to progression）：栓塞合併放療這組為31週，優於標靶治療組的11.7週。中位數疾病進展時間指的是腫瘤直徑超過基準值20%的平均時間，若腫瘤變大所需時間愈長、代表疾病惡化速度愈慢。
 
4.總存活率（overall survival）：栓塞合併放療這組為55週，優於標靶治療組的43週。總存活率就是比較患者的存活時間，同樣是看中位數。
這篇前瞻性研究證明，栓塞加上放射線治療的合併療法，腫瘤無惡化存活期比較高、腫瘤反應率較好、疾病進展所需時間比較久、總存活率時間也較長。
 

如何評估肝腫瘤治療效果？

目前對肝腫瘤的大小變化，是採用固體腫瘤反應評估標準（RECIST1.1版）來看，可分為4種狀態：

          CR＊腫瘤完全消失，稱為完全有效（Complete Response , CR）
          PR＊腫瘤直徑比基準值縮小30%，稱為部分有效（Partial Response , PR）
          PD＊腫瘤直徑超過基準值的20%，稱為疾病進展（Progressive Disease , PD）
          SD＊若腫瘤介於PR與PD之間，也就是直徑縮小不到基準值的30%，或變大沒超過基準值20%，稱為無變化（Stable disease, SD）

舉例來說，一顆腫瘤原本10公分，完全消失稱為CR，小於7公分則是PR，若大於12公分就是PD，介於之間則是SD。

 

單純使用標靶藥存活率較差

 
韓國研究者也將這篇研究結果與《SHARP》研究以及臺大醫院鄭安理教授主持的亞太區試驗相對照，同樣使用標靶藥這組，在《SHARP》研究的中位數疾病進展時間為5.5個月，亞太區試驗的結果是2.2個月，韓國這篇研究是11.7週、大約3個月。與《SHARP》研究的5.5個月相比，韓國這組病人腫瘤比較快變大，理論上會影響總存活率。
 
不過從總存活率來看，韓國使用標靶藥這組為43週、大約10個月，與《SHARP》研究的總存活率10.7個月相差無幾，且優於亞太區試驗的6.5個月。研究者後來有解密，因為在研究設計上允許「跨組」，也就是使用標靶藥組的病患若反應不好時，可以改採栓塞加放療，因此讓這組的總存活率沒有比較差；換句話說，若沒有跨組，韓國研究使用標靶藥組的總存活率恐怕更低，進而彰顯栓塞加放療的效果明顯更好。
 

腫瘤已侵犯主肝門靜脈則不適合

 
這個研究對治療肝癌併肝門靜脈侵犯患者，提供一種新的治療可行性，然而要廣泛將這個療法應用在臨床，仍需要不同國家、不同醫院進行更多試驗，確認治療效果。
 
此外，若肝腫瘤侵犯的是「主肝門靜脈」，必須另當別論。每個試驗都有適用的病患條件，韓國這篇研究沒有涵蓋主肝門靜脈被腫瘤侵犯的患者，因此未來臨床上要參考這樣的治療數據，也不適合用在主肝門靜脈侵犯的患者身上，這樣的患者應使用標靶藥。若一線的口服標靶無效，現在肝癌已經有二線口服標靶藥癌瑞格（regorafenib）可使用；若標靶藥效果都不好，則建議改用化療。至於免疫治療也是可能的治療選項，不過因為免疫療法用於肝癌還是很新的治療，累積的研究及數據不夠多，使用的時機點還沒有明確答案。
 
疑惑解除補給站

Q腫瘤侵犯到肝門靜脈，可以用超音波看出來嗎？

          A不一定。診斷肝癌是依據切片結果和影像檢查來判定，標準的影像檢查是做電腦斷層或磁振造影，因此超音波就算可以看到門靜脈侵犯，要診斷肝癌，仍需依據電腦斷層或磁振造影的檢查結果來判定。

Q肝癌侵犯到肝門靜脈這樣的病患存活率為何？

          A不論是全球性的《SHARP》研究或是南韓這篇栓塞加上放療的研究結果，病患總存活率中位數都不到1年，大約僅10個月。

Q肝癌侵犯到肝門靜脈的病患可以肝移植嗎？

          A台灣的肝癌治療指引規定，腫瘤只要侵犯到門靜脈任何一個分支，都不適合肝移植，因為這樣的病人復發比率相當高，不適合肝移植。

 
 

Google+ 微博

請別錯過本期其他精彩內容…