好心肝會刊肝病資訊

第85期

出刊日:2019-01-15

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質子治療殺肝癌 2年存活率約7成

放射線治療在肝癌通常扮演第二線輔助角色,因其有傷及正常肝組織的副作用,導致適用對象受限、也無法將放射線提高到最有效的劑量;而質子治療則無傷及正常組織的缺點,劑量可以很高,被形容為「不用開刀的開刀」。但考量自費昂貴,一般建議不適合手術或電燒、肝動脈栓塞效果不佳者,再考慮質子治療。
 
諮詢/洪志宏(林口長庚醫院副院長、前台灣放射腫瘤學會理事長)
撰稿/張雅雯
 
林口長庚醫院是全台最早引進質子治療的醫院,自2015年底啟用3年多來,治療了1600多例癌症病人,其中有四分之一是肝癌病人。統計顯示,這些病人中排除掉非以根治性為目的之病患,經質子治療後2年,局部肝癌控制率約85~90%(局部控制率為經質子照射過的腫瘤萎縮且不具活性)、存活率約7成。
圖說:進行質子治療的空間,藉由數位影像攝影定位系統精密定位,病人躺在中間的機器手臂治療床上,接受質子照射治療。 

放射線治療肝癌為二線治療

過去放射線治療在肝癌的角色有限,因為許多肝癌病患是B、C肝帶原或肝硬化,他們的肝臟很脆弱易受傷害,加上傳統放療除了針對腫瘤,放射線多少都會穿透到周邊甚至遠端正常肝組織,不免「兩敗俱傷」;也因為怕正常肝臟受損嚴重,不敢使用太高的劑量,導致放療治療效果不夠好。
 
雖然放療已經有電腦刀、螺旋刀、光子刀等「進階版」,即採用立體放射方式,多角度地把能量聚焦在腫瘤,但X光射線到達腫瘤後,能量依然會穿透到後方的正常組織,其劑量是如同心圓般慢慢向外遞減;也因此,傳統放療對於比較小顆的腫瘤,控制效果比較好,但對於5公分以上較大的腫瘤,因擔心傷到更多正常組織,所以對付較大的腫瘤,使用的劑量反而會更少。
 

質子治療大幅減少正常組織傷害

質子治療沒有這個問題,它如同一顆「深水炸彈」,質子射線到達要治療的腫瘤深度時,就停在那邊,釋放出最大能量,形成一個高峰,稱為布拉格峰(Bragg peak),之後的能量隨即往下驟減,所以腫瘤後方的正常肝臟組織幾乎不會接受到任何能量,因此可以用高劑量殺死腫瘤。比如過去X光放療很少能用到超過54Gy,質子治療可用到70Gy以上,且使用次數少,每次大劑量,其效果就好比開刀般,可以把腫瘤徹底清除。
 
但由於質子治療費用昂貴,對於可以手術、電燒或肝動脈栓塞效果良好的肝癌患者,不會特別鼓勵一開始就做質子治療。此外,肝癌最大的問題是肝內復發,即使是接受手術,50%在2年內會復發,75%在5年內會再長新的腫瘤,也就是說,肝癌是一個必須持續治療的癌症,可能不只治療一次,因此會建議病患優先選用健保給付的療法。除非病患本身年紀大,不想承受手術的風險,或不願意接受侵入性的治療,而且在經濟可以負擔的情形下,或許可以考慮優先選擇質子治療。
 

建議對象為不適合手術、電燒或肝動脈栓塞效果不佳者

現階段依經濟效益考量最適合使用質子治療的時機點,是中、晚期肝癌患者,可能是手術後復發,或是腫瘤過大用電燒燒不好、腫瘤的位置以栓塞也塞不好等,較符經濟效益。臨床上常見於以下幾類病患:
1. 肝腫瘤已侵犯到血管,比如已經侵犯到門靜脈,不適合手術、栓塞效果也不好。
2. 腫瘤位於肝臟中間深處靠近大血管處,電燒燒不到,若手術也可能要拿掉三分之二的肝臟、影響病患的肝功能,加上此位置有多處血管供應,栓塞效果可能也不好。
3. 腫瘤長在肝臟最邊緣近橫膈,無法手術或電燒,加上血流可能由橫膈的血管供應,栓塞效果也不好。
 
一名在2014年最早加入質子治療臨床試驗的病患,就是在肝臟中間深處發現一顆3公分腫瘤,經質子治療10個月後,腫瘤縮小到1.4公分、已經沒有活性,至今已追蹤4年,沒有再復發。
 

適用於單顆腫瘤 可合併其他療法

不過,質子治療是局部的治療,最適合針對單顆腫瘤來處理,如果是瀰漫性、多發性或轉移的肝癌,質子治療就不適用了。
 
質子是肝癌治療團隊的一員,不是單打獨鬥用來取代某一項療法,而是在適當情形下使用,幫助病患延長生命。比如病患有一顆大腫瘤加上多顆小腫瘤,大顆的腫瘤可以用質子治療,其他小顆的用栓塞,避免因為沒有辦法處理大顆腫瘤導致病人短期內有生命危險。
 
質子治療也可以合併免疫療法,比如有患者肝癌達11公分,癌細胞轉移導致肺部也有3顆小腫瘤;經醫師評估後,以質子治療處理肝臟那顆大腫瘤,同時搭配免疫療法,追蹤1年發現,病患肝臟那顆腫瘤已經沒有活性,肺部的3顆腫瘤則全部消失。
 
不過質子治療不適合搭配肝癌標靶藥物,因為肝癌標靶藥會讓傷口癒合不良,而質子最常見的副作用就是照射處的皮膚會發紅或出現傷口,若併用標靶會增加副作用。而萬一腫瘤靠近腸胃道則可能增加潰瘍的機會。
 

治療後約半年腫瘤逐漸萎縮、結疤

質子治療一個療程會分成多次治療,約需2~4週。治療後腫瘤是逐漸縮小,許多腫瘤要約半年才會看到明顯萎縮。評估療效主要是看局部控制率,如果接受質子照射的腫瘤2年沒有再變大,並透過磁振造影檢查發現腫瘤的活性已經消失,就是控制良好。腫瘤處會形成一個結疤。
 
目前質子治療標準療程根據腫瘤大小和位置分為兩種:若腫瘤體積較小或沒有靠近重要器官,一次可以給較高的劑量,持續做10次完成療程;若腫瘤近肝門(中央)位置或靠近胃、腸,一次給的劑量會相對低一些,需持續做22次。費用從30~70萬元不等,臨床經驗顯示四分之三的肝癌患者需要做到22次。
 
質子治療多少有些副作用,最常見是病人有皮肉之傷,也就是皮膚出現發紅、破皮反應;若腫瘤剛好靠著胸壁,可能會有點胸痛不舒服;若腫瘤很大、靠近橫膈膜,右肺最下方可能產生放射性肺炎而引發咳嗽。但這些副作用有方法可以緩解,不至於影響療程。

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