好心肝會刊肝病資訊

第85期

出刊日:2019-01-15

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同時有B肝和C肝,如何治療較好?

根據研究資料推估,目前全台灣約有20萬左右的人口同時感染B型肝炎和C型肝炎病毒,對於這些合併感染B、C肝者,建議先以C肝全口服藥物根除C肝,但同時要密切觀察B肝病毒是否蠢動,造成肝發炎指數上升,若有,也需要使用抗病毒藥物治療B肝。
 
諮詢╱劉俊人(臺大醫院內科部暨肝炎研究中心主治醫師、臺大醫學院內科暨臨床醫學研究所教授)
撰稿╱黃倩茹
 
擔任工程師的小張,於年度健康檢查時發現肝發炎指數異常,前往醫院做進一步檢查時,醫師說小張同時感染了B型肝炎和C型肝炎病毒,小張一聽之下慌了手腳,沒想到竟然一次感染兩種病毒,這下要怎麼辦才好?
 
全台估計有200多萬B型肝炎帶原者、40~60萬C型肝炎感染者,其中有些人同時染有B、C肝炎病毒。
 
流行病學專家、中研院院士、現任副總統陳建仁曾經主持一項研究,針對台灣7個鄉鎮、35歲以上成年人,共兩萬多名民眾進行調查,發現有0.9%的民眾同時患有B型肝炎和C型肝炎,若以此研究數據推估到全台灣2300萬人口,全台灣大約有20萬人同時感染B型肝炎和C型肝炎。
 
同時有B、C肝,代表未來有較高的可能發生肝硬化、肝癌。在陳副總統的鄉鎮社區研究中,長期追蹤不同族群的肝癌累積發生率;而另一位肝炎研究學者、中研院廖運範院士亦長期追蹤醫院內的肝炎病人,兩個研究得到相同的結論:無論是醫院或是社區流行病學的調查,都發現同時有B肝和C肝的病人,未來較有可能發生肝硬化、肝癌。
 

C肝病毒會抑制B肝病毒的複製

不過,同時感染B肝和C肝者,體內的病毒會互相影響。在台灣,大部分的病人都是先得到B型肝炎、才感染C型肝炎,此時,C肝病毒會抑制B肝病毒的複製,讓B肝病毒的濃度變低,所以有些人甚至會有測不到B肝病毒的情形,但體內還是有B型肝炎病毒存在。
 
因此,要釐清是否同時感染兩種病毒,會同時抽血檢測B肝表面抗原(HBsAg)和B肝病毒量(HBV DNA)、C肝抗體(Anti-HCV)和C肝病毒核糖核酸(HCV RNA)。當B肝表面抗原和B肝病毒量其中任一個呈現陽性時,就代表已經受到B肝病毒感染。當C肝抗體呈現陽性,代表體內曾經感染到C肝病毒;而C肝病毒核糖核酸檢驗結果呈現陽性,代表血液中仍有病毒存在,屬於感染者需要進一步追蹤治療。
 

通常先治療C肝

對於合併感染B肝與C肝的人,醫師會根據一些檢驗數據判斷病人是否需要治療及如何治療;有些人是兩種病毒都要治療,有的人是兩種都暫時不需治療、觀察就好;有的人是B肝或C肝其中一種需要治療。
 
一般來說,由於C肝病毒會抑制B肝病毒的複製,因此病人的B肝病毒濃度都比較低,所以大部分的人都是先治療C型肝炎,只有少數的病人會從B型肝炎開始治療。
 

干擾素加雷巴威林對治療B、C肝有不錯效果

在C肝全口服抗病毒藥物尚未問世、普及之前,治療C型肝炎的標準療法都是使用長效型干擾素加雷巴威林,此療法不僅可以治療C肝,對B肝病毒的控制也有幫助。
 
2009年一項全台灣9大醫學中心一起執行的研究發現,以長效型干擾素加雷巴威林的治療方式,對C型肝炎有很好的治療效果。C肝基因型第1型的治癒成功率可達72%、基因型第2型的治癒成功率更高達83%;而且同時間也可以控制B肝病毒。所有的病人追蹤5年後發現,有30%的病人B肝表面抗原消失,代表這樣的治療策略可以治療C肝、也可以控制B肝病毒。
 
這個研究披露之後,全世界對於同時有B肝和C肝的病人,都是以長效型干擾素加雷巴威林作為治療準則;2014年一項根據台灣健保資料庫進行的分析研究,也證實病人經過長效型干擾素加雷巴威林的治療後,肝癌的發生率減少、死亡率也減少。
圖說同時感染B、C肝,C肝病毒會抑制B肝病毒的複製,讓B肝病毒的濃度變低。

以口服藥治療C肝要同時監測B肝病毒

不過,因干擾素加雷巴威林的副作用較大,有些病人無法承受副作用而中斷或不願意接受治療,治療接受度沒有這麼高。而在C肝全口服抗病毒藥物問世後,大部分的病人都願意選擇口服藥,治癒C肝的成功率可達95%以上。
 
不過,對於合併B、C肝病毒感染的人來說,以全口服藥治療C肝最大的問題是口服藥對控制B肝病毒沒有幫助,因此這些病人在治療C肝的同時,必須嚴密觀察B肝病毒在體內的變化情形。
 

8%病人治療C肝時因ALT上升需治療B肝

對此,劉俊人教授主持一項研究,全台灣14個醫學中心總共收治111位同時感染B、C肝病毒的患者,其中68位是C肝基因型第1型、43位是C肝基因型第2型,全部採用C肝口服藥「夏奉寧」Harvoni(Ledipasvir+Sofosbuvir)治療。研究結果於2018年發表。
 
所有的病人經過治療後,C肝全部根治,成功率達100%。同時,治療結束後經過一年的追蹤,發現有79人(佔71%)在這一年內B肝病毒濃度增加,代表有B肝病毒復發的情形;其中有9位病人(佔111人裡面的8%)肝發炎指數ALT升高到超過正常值兩倍,代表需要接受B肝抗病毒藥物治療。上述研究發表於2018年3月的《Gastroenterology》期刊。
 

治療C肝可同時服藥預防B肝復發

這個研究說明,針對同時感染B肝病毒和C肝病毒的患者,C肝確實可以使用口服抗病毒藥物治療,但同時也要小心B肝病毒反撲。
 
對此,歐洲肝臟醫學會就建議,B、C肝合併感染者,在治療C肝時,B肝要同時用口服抗病毒藥預防復發;不過,美國肝臟醫學會則是建議,這類病人在治療C肝時密切追蹤B肝即可,一旦發現B肝病毒復發,就要趕快用藥治療。
 
台灣目前沒有一定的治療指南,大多醫師選擇在治療病人的C肝時,密切追蹤其B肝,若發現B肝復發就趕快治療;但如果病人有意願、經濟也許可,也可以選擇在治療C肝時自費用藥預防B肝復發。

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