好心肝會刊肝病資訊

第85期

出刊日:2019-01-15

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B肝病毒量爆表,應該趕快用藥嗎?

有些民眾抽血檢驗,驗出有B肝帶原且病毒量很高,高到上百萬甚至破億,看了膽顫心驚,想說生病不就該吃藥嗎?然而在B肝的治療上,卻不是驗到病毒就開始吃藥這麼簡單,還要考量許多因素,才能達到最佳的用藥效果。
 
撰稿╱楊培銘(肝病防治學術基金會執行長、臺大醫學院內科名譽教授)
 
林先生是一位B型肝炎慢性感染者,他的肝發炎指數ALT及AST一直都在正常範圍內,也就是肝功能正常。最近偶然驗了一次血清B肝病毒量(HBV DNA),其數值竟然爆表,高達1億7千萬以上(> 170,000,000 IU/mL),把他給嚇壞了,不知是否要趕快吃對抗B肝病毒的藥,以免發生猛爆性肝炎?
 
很多人跟林先生一樣,看到病毒量竟然破億,驚嚇不已,第一個想法就是想趕快吃藥。其實,因為林先生的肝發炎指數並未異常,依照現行B肝治療原則,目前仍認為不必急著使用干擾素或口服抗B肝病毒藥物治療,因為人體對抗B肝病毒的免疫機制尚未啟動。此時,應定期、長期由胃腸肝膽科醫師密切追蹤觀察病情,包括抽血檢驗AST、ALT及AFP(甲型胎兒蛋白指數),必要時,也要檢驗B肝病毒濃度。
 

人體免疫廓清機制啟動 會攻擊B肝病毒

在B肝病毒慢性感染之人體中,免疫廓清(immune clearance)機制乃是人體開始攻擊B肝病毒發起的訊號(圖二),人體的T細胞(一種免疫細胞)辨識肝細胞表面的B肝病毒相關分子而加以攻擊,會導致內藏B肝病毒之肝細胞受傷或死亡,而引起肝炎發作,此時肝細胞內的ALT會被釋出至血液中,因而血清ALT值會明顯上升。ALT值之高低,反應了肝細胞受傷亡之程度,也顯示人體免疫廓清機制之強弱。
 

慢性肝炎是有效治療的契機

慢性B型肝炎患者,其血清ALT值可能持續正常,可能斷斷續續升降,也可能持續異常上升;ALT值可能上升至正常值上限5倍以上,也可能上升至正常值的2~5倍,但也可能上升不到正常值上限的2倍。可想而知,血清ALT值上升愈高,表示人體T細胞與B肝病毒間之戰況愈激烈,在此情況下,能一舉將肝內B肝病毒有效強力壓制的機率就愈高。
當肝內B肝病毒遭到強力壓制時,血清B肝病毒e抗原(HBeAg)會從陽性轉為陰性,更甚者連血清B肝病毒表面抗原(HBsAg)也會轉陰,極少數甚至誘發B肝病毒表面抗體(Anti-HBs)之出現。雖然如此,病人仍然是B肝帶原者,只是其肝細胞內的B肝病毒已以所謂cccDNA之形式深藏於細胞核中。(圖一(B))
 

免疫容忍期用藥效益很有限

當人體T細胞無視肝細胞表面B肝病毒相關分子的存在時,根本就不會去攻擊它,此時稱為免疫容忍期(immune tolerance)。一旦人體免疫廓清機制尚未啟動,則雙方呈現和平共存,相安無事之狀態(圖一(A)),此時用藥治療之效益極為有限,不但注射干擾素無效,口服抗B肝病毒藥物也可能要長期使用而無法停藥。所以在免疫容忍期即使驗出病毒量爆表,也不必急著用藥。
 

ALT值大於正常值上限2倍應考慮用藥

若是ALT值起伏不定,忽高忽低,表示人體的免疫廓清機制已經啟動,卻無法有效發揮其強力抑制肝內B肝病毒之功效,此時,注射干擾素或口服抗B肝病毒藥物,較能發揮其治療效益。
 
當血清ALT值忽而大於正常值上限2倍,忽而又正常或僅輕微上升,只要觀察半年內有兩次(間隔3個月以上)此等狀況,就應開始用藥。
 

ALT數值介於正常值上限1至2倍 視情況用藥

當B肝病人血中ALT值不定時高過正常值上限,但又未達正常值上限2倍時,究竟要不要用藥,其實是最難決定的。從臨床經驗中發現,有兩種截然不同的肝臟病情可能存在於這樣的情境中:一種是肝內僅有輕微的發炎,另一種則是已有相當明顯的發炎且已併有或多或少的肝纖維化;前者不治療應無問題,後者若不趕快投予抗B肝病毒藥物將病情控制,可能會逐漸演變成肝硬化。
 
因此,目前歐洲的用藥指引及健保認為,只要血中的B肝病毒量超過2000IU/mL,應給付用藥,美國則需先接受肝切片,若肝組織有明顯發炎則給付用藥。台灣健保目前則是完全不給付用藥,因此,病人與醫師常有困擾。較為合理的做法是先用影像(傳統超音波或肝纖維化掃描儀)或血液檢驗(FIB-4)判斷肝臟是否已有第3級(含)以上纖維化,若有則可建議病人自費用藥,以免貽誤病情而讓肝臟慢慢演變成肝硬化。

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