好心肝會刊肝病資訊

第85期

出刊日:2019-01-15

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罹患大腸直腸癌,一定要做人工肛門嗎?

大腸直腸癌已連續11年蟬聯國人癌症發生率的榜首,很多人一聽到大腸癌就擔心要做人工肛門而害怕治療,其實腫瘤長在大腸或直腸,部位不同,治療方式和預後也不太一樣。
 
諮詢/林本仁(臺大醫院外科部主治醫師、臺大醫學院外科副教授)
撰稿/張雅雯
 
本土綜藝天王豬哥亮2017年5月15日因大腸癌病逝,據媒體報導,他本來是大腸癌二期卻拖到晚期才尋求西醫治療,與擔心切除肛門不想做人工肛門有關。另外以電視節目「星海羅盤」聞名的葉教授,2018年初發現罹患直腸癌,因不願化療,也不願裝人工肛門,拖到2018年7月14日病逝,享年66歲。
 
而52歲的香港演員林立洋也傳出罹患直腸癌第3期,2018年初開刀切除,178公分高的他體重最低曾跌到剩下60公斤。他接受媒體訪問時表示,術後常常吃了就拉,有時一天甚至要上10幾次廁所。
一般的下消化腸管是指由迴盲瓣到肛門的範圍。大致可分為四個部分,由盲腸、結腸(可分升、橫、降、乙狀結腸)、直腸、肛門所組成,主要功能是將食物殘渣中的水分重新吸收、讓糞便成形,也是糞便儲存的地方。大腸(盲腸及結腸)發生的癌症一般統稱大腸癌,其實腫瘤長在大腸的部位不同,治療方式和預後也有所不同,在醫師眼中,大腸癌和直腸癌,甚至可說是不同的癌症。
 
大腸總長度約120~140公分,以ㄇ字型占據了腹腔的四周。過去大腸癌主要發生在乙狀結腸,但隨著大腸鏡篩檢更普遍後,由於可以檢查整條大腸,因此右邊大腸、也就是升結腸,發現腫瘤的比例也提高。
 
直腸則是乙狀結腸以下、肛門以上的一小段腸道,長度約12~15公分,最主要的作用是儲存糞便。腫瘤若長在肛門往上15公分內的距離,就稱為直腸癌。直腸因為最接近肛門口,較容易檢查,因此發現癌症的機率相對高,比例約占大腸直腸癌的三分之一。民國104年癌症登記報告顯示,罹患大腸直腸癌總人數為15579人,其中直腸癌有5755人,佔36%。
 

直腸癌常見保留肛門與否難題

臨床上直腸癌的手術處理,會比大腸癌來得困難些。一方面是解剖位置因素,不同於大腸癌位於腹腔內,直腸癌位於比較狹窄的骨盆腔,旁邊有許多骨頭包覆,尤其男性的骨盆腔又比女性來得狹小,所以手術可用的空間相對比大腸癌少很多。
 
另一方面則是保留肛門的考量。切除長在結腸的腫瘤時,基本上沒有保留肛門與否的問題,因為大腸很長。不過,為了把腫瘤拿乾淨,醫師會在腫瘤前後兩端各留一定的安全距離,也就是多切5~10公分。但對直腸腫瘤而言,臨床上患者多半希望能保留肛門,因此目前直腸癌切除時腫瘤末端的安全距離最好能超過1公分。
 
是否保留肛門,要綜合考量腫瘤侵犯的位置以及病患的需求,應該和醫師討論評估所有可能性,以現在的技術,醫師的態度是能保留就盡量保留;但若是低位直腸癌,也就是肛門上5公分以內的腫瘤,對醫師的挑戰性最大,前提是把腫瘤清乾淨,之後才考慮肛門保留與否的問題。
 

侵犯外括約肌應做人工肛門

低位直腸癌患者即使接受肛門保留手術,由於剩餘肛門管有限,多半會影響排便控制,只是症狀輕微或嚴重的差別,稱為低前位切除術症候群(Low anterior resection syndrome, LAR syndrome),患者的排便習慣會出現波動式變化,可能一天拉十多次、過幾天又便秘,對生活造成很大困擾,出門在外時不知道何時需要找廁所。
 
所以,對直腸癌患者來說,手術後排便方式一定會改變,只是造成的影響是大或小。一般建議可以透過調整飲食,比如減少蔬果等纖維質攝取量來減少排便量。有些病人認為飲食忌口和排便的不確定性,會影響生活品質,選擇做永久性人工肛門;也有人原本堅持保留肛門,但後來因為排便的困擾太大,又動第二次手術改做人工肛門。
 
但若腫瘤已經侵犯到外括約肌,多半不建議硬要保留肛門,因為外括約肌是控制排便用,腫瘤侵犯勢必得切除外括約肌,日後就會面臨大便失禁的問題,做人工肛門是較為妥善的方式。
 
在腫瘤沒有侵犯到外括約肌的情形下,如果要保留肛門,目前有兩種常見的術式:直腸拖出手術(Pull-through operation)或括約肌間切除(InterSphincteric Resection,ISR),原理都是切除內括約肌,保留外括約肌及肛門。
圖說:大腸鏡檢查可篩檢出大腸直腸癌。 直腸癌切除示意圖此圖為將整個肛門切除,做永久性的人工肛門。

阻塞性大腸癌可能做暫時性人工肛門

大腸癌患者雖然通常不需要切除肛門,但有時需要做暫時性的人工肛門,比如阻塞性大腸癌,先做暫時性的人工肛門幫助排便,目的是減壓,讓脹起來的肚子消下去之後,再動手術切除腫瘤以及移除人工肛門。

雖然這個人工肛門只是暫時性,並非永久存在,但有些患者仍介意隨身有糞便蒐集袋,這時另個選擇是先放人工支架(目前健保不給付),讓腸子通暢,再做清腸工作、準備手術。

 

手術方式考量病況與經濟能力

直腸癌手術方式包括傳統開腹、腹腔鏡或達文西機器手臂,這些方式都可以將腫瘤清除乾淨,只是方式和費用不同。健保給付傳統開腹手術,腹腔鏡手術要部分自費;最昂貴的是達文西機器手臂,要自費20多萬元。
 
比較這些手術方式,腹腔鏡和傳統開腹手術比較最大優點就是傷口小、恢復快、疼痛較少;不過並非每個病患都適合,如果手術中無法確保腫瘤可清除乾淨,可能再轉用傳統開腹手術。
 
腹腔鏡和達文西機器手臂同樣都是微創手術,不過達文西是3D視野,醫師操作的靈活度會比使用腹腔鏡更好,更有利於處理直腸癌這種手術空間較小的癌症,但由於目前自費費用較高,還需考量病人經濟條件。
 
若是大腸癌,因為位於腹腔,開刀空間較大,通常以傳統開腹或腹腔鏡手術為主。
 

直腸癌手術前先放療或化療

不同於其他癌症通常手術後才做放射線治療或化學治療,直腸癌通常是手術前先進行,目的是希望腫瘤可以縮小,便於手術切除,以利於肛門的保留,臨床上適用對象主要是直腸癌二至三期者。至於手術後是否需要進行輔助性化療,目前沒有大規模臨床試驗證實有效,過去是基於大腸癌有效,所以直腸癌也比照處理,對術後病理報告偏向預後不佳的患者,建議做輔助性化療。
圖說:直腸切除示意圖。

第四期患者健保給付3種標靶藥

至於腫瘤已經轉移出去的第四期直腸癌,跟第四期大腸癌一樣,治療選擇主要是標靶藥。
 
目前健保給付的標靶藥物有3種:一線標靶藥包括血管新生抑制劑或表皮生長抑制劑,臨床上都與化療合併使用,使用哪一種需視病況決定使用,比如檢測KRAS及NRAS基因沒有突變,才可使用表皮生長抑制劑的標靶藥;若上述標準治療皆使用過卻又惡化,健保也給付口服多激酶抑制劑為後線治療。
 
整體來說,第四期患者治療有反應的病患,平均存活期約30個月。至於近年很熱門的免疫治療,在大腸直腸癌的應用是有條件的,必須帶有基因型MSI-H (microsatellite instability-high),使用免疫治療才有效,但一個月須自費12~20萬元,臨床上應用不多,主要是符合的患者很少。

Q如何早期發現大腸癌?
A大腸癌的癌前潛伏期長,早期發現的治療效果良好。目前國民健康署針對50到74歲民眾,每2年一次免費定量免疫法糞便潛血檢查,若檢查出陽性可接受大腸鏡檢查,民眾可以到全台各地健保特約醫療院所辦理。大腸直腸癌目前治療方式很多,早期大腸癌在配合治療下,5年存活率甚至可以大於9成,病患可以多方尋求意見,與醫師討論適合自己的治療方式;切勿採信偏方,以免讓病情加重,得不償失。

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