好心肝會刊肝病資訊

第85期

出刊日:2019-01-15

返回上一層

健保給付全口服新藥不設限根除C肝可望提早達標

2019年是台灣根除C肝新紀元之開始!為鼓勵所有C肝病人踴躍接受治療,衛福部已經宣佈今年元月起,C肝口服新藥給付條件不再設限,換言之,病人只要確認感染慢性C肝,不論有無肝纖維化,均可成為給藥對象,推估至少4萬名已知有慢性C肝者可望優先受惠。
 
撰稿╱楊培銘(臺大醫學院內科名譽教授、肝病防治學術基金會執行長)
 
在台灣,根除C肝不但能在2030年達標,更可能在2025年提前實現。
 
針對根除C肝這個議題,衛生福利部陳時中部長有堅強的決心,因此一直積極爭取經費,也責成健保署使命必達!
 

已知10萬名病人中 約4萬人尚待治療

關鍵數字是多少?這是實現夢想前必須面對的一大課題!
 
C型肝炎旗艦計畫辦公室依據健保B、C肝追蹤資料庫加以推估,目前就醫追蹤之慢性C肝病人數約有10多萬人(107,369人),其中5萬1千多人(51,536人)曾接受干擾素治療,失敗者有1萬3千多人(13,392人,約26%),另外5萬5千多人(55,833人)未曾接受過干擾素治療。換言之,需接受C肝全口服新藥(DAAs)治療之病人,約有6萬9千多人(69,225)人。
健保給付C肝全口服新藥治療始於2017年1月24日,至2018年底已治療2萬9千名肝纖維化至第三級(F3)慢性C肝病人,因此,尚有4萬人左右需接受治療,其中有一些C肝病人已自費接受各種C肝全口服新藥治療,以此粗略推估,目前枱面上需接受C肝全口服新藥治療的慢性C肝病人,不論其肝內纖維化是F2、F1、或F0,其總數應在4萬人以內。
 
2019年,衛福部陳部長向國發會爭取到總共65億元的C肝專屬治療經費,若以目前每個療程25萬元計算,只能提供2萬6千名C肝病人服用。
 
在4萬名尚待接受C肝全口服新藥治療的慢性C肝病人中,肝纖維化已達第二級(F2)的人數約1萬人,自2019年開始,慢性C肝病人之肝內纖維化已達F2者,不論其體內C肝病毒屬於那種基因型,應該皆能接受C肝全口服新藥治療。剩餘的名額若是開放給所有其他(包括第一級肝纖維化及沒有肝纖維化)等待接受C肝全口服新藥治療的病人,應該不夠,這將考驗健保署的決策。最佳且能讓所有慢性C肝病人皆大歡喜的是擴大給付名額,但在有限的經費下,只有期待藥界能共體時艱,配合政府的政策,降低每個療程的價錢,意即每個療程要降至16~17萬,方能治療4萬名病人。
 
不過,不限肝纖維化全開放後,萬一出來就醫且需接受C肝全口服新藥治療之慢性C肝病人超過4萬名,即使於2019年未能接受治療,在2020年也一定能達成治療的願望。
 

用藥選擇更單純

自2019年起,C肝全口服新藥之用藥將趨於單純化,將進一步朝向免用雷巴威林的方向邁進,因此,夏奉寧(Harvoni)和艾百樂(Maviret)將會是醫師們最常使用的兩種藥物,賀肝樂(Zepatier)或許也會有醫師使用,惟其對象將受限,且用藥情況較複雜,詳細內容請參考表一。簡要言之,只要沒有肝硬化,艾百樂有8週療程的優勢;C肝病毒基因型屬第三型者,只有艾百樂可供治療;腎功能不佳(eGFR < 30)者亦應優先使用艾百樂。惟肝功能已失代償者不能使用艾百樂;有某些特定的藥物交互作用時(如:降血脂藥Atorvastatin及Simvastatin)不能與艾百樂併用,但可與夏奉寧併用。
 

已有失代償性肝硬化 治癒率較差

不幸已有失代償性肝硬化(Child-Pugh B或C級)之慢性C肝病人,能用來治療之C肝全口服新藥相當有限,僅夏奉寧、索華迪(Sovaldi)及Epclusa(Sovaldi + Velpatasvir)可用,但常需再併用雷巴威林,其治癒率亦較差,一般多在9成以下,請參考表二。

鼓勵病友積極治療

當慢性C肝病人接受C肝全口服新藥治療全面開放後,枱面上亟需治療之4萬餘人很有機會在2019年全部能完治,最慢在2020年1月即可如願,因此2019年應是台灣根除C肝新紀元之開始。接下來要面對且要積極解決的有二大問題:
1. 鼓勵自知有慢性C肝但不積極就醫的病人出來就醫接受治療。
2. 全面篩檢找出不知自己有慢性C肝之病人。
一旦C肝全口服新藥治療之極高(> 98%)治癒率、相當短(8~12週)的療程、及很少且小的副作用之資訊藉由各種管道散播出去,再加上已治療病人之現身說法,那些原先不願出來就醫及接受治療之慢性C肝病人應該可能會改變其心態,尤其是都會區的病人。至於有困難而不方便出來就醫服藥之偏遠地區病人,則可藉胃腸肝膽科醫師至各偏遠地區衛生所或衛生室執行「診治C肝外展門診」,突破病人就醫之可近性,甚至透過公衛人員親自訪視無法外出之慢性C肝病人並讓其服用C肝全口服新藥,有如肺結核之「都治計畫」。
 

全民篩檢C肝找出未知病人

枱面上已知的慢性C肝病人都出來接受C肝全口服新藥治療之後,可能自2020年起,會發生有藥物卻無病人使用之窘境,辛苦爭取到的3、4萬個名額,可能沒有C肝病人接受治療。這種情況最早發生於澳洲,在一些其它先進國家也陸續出現。因此,2018年的世界肝炎日強調的主題就是「找出7千多萬迷失的C肝病人」。
 
事實上,國家C型肝炎旗艦辦公室綜合各項流行病學調查推估,台灣約有40萬名慢性C肝病人,扣除掉已知及已治療者,不知自己有C肝尚有多達20萬人,所以我們要防患於未然,開始積極規劃全民篩檢C肝之策略,如何將有限的經費發揮最大的效益,找出最多的C肝病人,實為一大課題。

請別錯過本期其他精彩內容…