好心肝會刊肝病資訊

第99期

出刊日:2022-07-12

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接種 COVID-19 疫苗後肝炎?!怎麼回事?

COVID-19疫情席捲全球至今,全球已接種超過100億劑的COVID-19疫苗,探討疫苗相關副作用或後遺症的醫學論文也愈來愈多。國外已陸續有文獻報告,有少數案例在接種COVID-19疫苗後出現肝臟發炎情形,臺大醫院也有相關研究。

諮詢╱蘇東弘(臺大醫院內科部主治醫師、臺大醫學院內科臨床副教授)
撰稿╱黃靜宜
COVID-19疫情在2019年底、2020年初開始席捲全球,科學家在很短的時間內就開發出對抗新冠病毒(SARS-CoV-2)的疫苗;而首度運用mRNA技術製造的COVID-19疫苗也成功問世,2020年3月開始接種於人體,全球各國普遍施打,迄今已打了上百億劑。

面對這個極新的疫苗可能有的一些副作用,醫界也陸續進行研究。

中研院院士、臺大臨床醫學研究所陳培哲教授及臺大醫院內科部蘇東弘醫師等人在臨床觀察到,似乎有病人在打完COVID-19疫苗後出現肝炎現象,因此展開研究。從2021年3月至2022年3月,約一年的時間,收集到26個打完COVID-19疫苗後肝發炎的病例進行分析研究,並在2022年台灣消化系醫學會上報告。

收案條件:打完疫苗90天內
肝指數(ALT)升高兩倍以上

在收案的定義上,肝發炎是指病人的ALT(GPT)數值升高至正常值上限兩倍以上;若病人原本的ALT數值就比較高,則是比他原來的數值高兩倍以上。肝發炎需要出現在病人接種完COVID-19疫苗3個月(90天)以內,且這些病人的肝炎沒有找到其他可解釋的原因。這些病例是從不同醫師手上收集而來,所以不能據此計算出發生率。
這些病人為什麼會就醫進而被發現肝炎呢?有些是因為本來就有B肝帶原,需要定期追蹤,因為回診抽血而發現ALT數值異常升高,這樣的人就醫時多半是沒有症狀的。其他病人是因為出現一些症狀而就醫,包括噁心、食慾差、有點黃疸、疲勞等。醫師再回推他們在90天內有打COVID-19疫苗,且該期間沒有使用其他藥物,也沒有找到其他可能導致肝炎的原因,所以推測或許跟疫苗有關。

肝炎類型有三種
這26個病例經過醫師分析後,歸納出以下三種情況:
一、B型肝炎急性發作
26例中,有10例為B型肝炎發作,其中2人死亡。這10個病人是B肝復發,由於剛好在接受疫苗後才觀察到肝發炎的情形,所以懷疑或許與新冠疫苗有關。

死亡其中一例是30多歲的孕婦,懷孕約20幾週。她打完疫苗後,ALT數值上升到1700多,住院後,醫師研判是B肝發作,也有自體免疫抗體導致肝炎情形,所以很快給予抗B肝病毒藥物,也給予免疫調節劑,然而病人還是不幸過世。另一例死亡個案是打完新冠疫苗後,B型肝炎發作,又發現HIV陽性,約十幾天後不幸病逝。

還有一個病人情況比較特別,他原本B肝已經痊癒[(表面抗原(HBsAg)陰性],可是打完新冠疫苗後,ALT數值上升,發現B肝表面抗原竟然又轉成陽性。

這10個病人在此次肝炎發作前,肝指數多為正常,沒有服用抗B肝病毒藥物。不過,平時B肝帶原者也可能沒有特殊原因而產生B型肝炎發作,所以這幾個病人在打完COVID-19疫苗後90天內肝炎發作,究竟是時間上的巧合,還是因為新冠疫苗誘發B肝病毒活躍?因果關係尚無法論斷。

二、自體免疫性肝炎
(autoimmune hepatitis,AIH)
26例中有6例經過分析,研判可能是打了COVID-19疫苗後,誘發自體免疫抗體攻擊肝臟而引起肝炎,稱為自體免疫性肝炎。在研究同時查詢國外文獻發現,國外也有10例左右的COVID-19疫苗後肝炎個案報告,而其中8成是打完COVID-19疫苗後誘發自體免疫抗體導致自體免疫性肝炎。

臨床上診斷是否為自體免疫性肝炎,通常會安排抽血檢查,檢驗是否有自體免疫抗體。約7成的自體免疫性肝炎病人會有抗細胞核抗體(antinuclear antibody, ANA)、抗平滑肌抗體(anti-smooth muscle antibody, ASMA)、或抗肝腎微粒體抗體(anti-liver kidney microsome antibody, anti-LKM1)等自體免疫抗體,但是如果沒有這些抗體,也不代表沒有自體免疫性肝炎,國際上還建議用積分方式來協助診斷,項目包括血液中是否有自體免疫抗體、IgG(免疫球蛋白G)是否升高、肝臟切片結果、是否排除病毒性肝炎等,每項各2分,積分愈高(≧6分),代表愈有可能是自體免疫性肝炎。

三、疫苗引起的肝炎
26例中有10例屬於此類,無人死亡。統計發現,這些病人打完疫苗平均約22天後,ALT數值上升,可能會上升到5倍左右;平均約54天左右會恢復到正常或原本數值。

至於如何區別是疫苗引起的肝炎或自體免疫性肝炎?如同前述,自體免疫性肝炎有一些醫學檢查指標可以判斷,此外,自體免疫性肝炎及疫苗引起的肝炎,病況嚴重時會用類固醇治療。假設用類固醇後病況改善,且停掉類固醇,ALT數值仍持續下降,比較像是疫苗引起的肝炎;但若停掉類固醇後ALT數值又開始上升,就比較像是自體免疫性肝炎,這也是臨床上判斷區別的方式。還有人打第一劑COVID-19疫苗後發生肝炎,打第二劑相同廠牌疫苗後肝炎沒有再發生,這也比較像是自體免疫性而非疫苗引起的。

另外,這26例中有5人做了肝切片(無B肝復發者在內),病理報告看起來比較像是免疫導致肝炎的病理變化,沒有發現新的肝炎病理型態。

統計上疫苗廠牌無差別
這26個病例的年齡中位數為55歲,年輕到老都有,男女比例相當。他們接種的疫苗種類從AZ、輝瑞BNT到莫德納都有,沒有一種疫苗特別多。無人接種高端,但因為打高端的人數相對少,不能據此推斷打高端疫苗不會有這個情況。

跟國外COVID-19疫苗後肝炎的報告比較,臺大這個研究中,B肝復發者比較多一點,可能跟國人B肝帶原較多有關。

研究也歸納出兩個危險因子,一是打完COVID-19疫苗後AST(GOT)數值大於500,二是打完疫苗後就出現肝炎相關症狀,這樣的人較易進展為嚴重肝炎,例如出現黃疸。

疫苗後肝炎案例少
仍鼓勵接種COVID-19疫苗

國內自 110 年 3 月 22 日起開始 COVID-19 疫苗接種計畫,並接受不良事件通報。研究人員查詢國內疫苗不良反應通報系統,至111年4月27日統計中,有18起急性肝損傷的通報案例(註),比臺大這篇研究所收集到的案例數少。

其實打疫苗後產生肝炎並不是新發現,如接受流感疫苗後發生肝炎也曾有報告過。至於原因,一般推測是打疫苗後激發體內免疫反應使身體產生相對應的抗體,由於抗原與自體組織分子結構相近,導致這些抗體去攻擊自己的肝臟,這是可能的機轉之一。

要強調的是,與接種COVID-19疫苗的人數相比,出現疫苗後肝炎的案例還是非常少的,所以不用過於擔心,仍鼓勵大家(包括肝病族群)打疫苗,只是疫苗後肝炎這樣的情況確實存在,醫師臨床上可多加注意;民眾打了COVID-19疫苗後若有症狀或有所懷疑,也可以考慮就醫檢查,追蹤肝指數。

德國案例
2022年4月21日德國一篇研究刊登在國際知名期刊《肝臟病學雜誌》(Journal of Hepatology),一名患有甲狀腺功能減退(Hypothyroidism)的52歲男性病人,共接種兩劑輝瑞BNT新冠疫苗,但兩次接種都在約2至3週後出現急性肝炎。

根據外電報導,這名男子在接種首劑新冠疫苗約10天後,出現噁心、疲勞、食慾不振以及搔癢等症狀,其後還出現黃疸。他在接種首劑疫苗後25天入院治療,確診肝炎併膽汁鬱積。後來他又接種第二劑同品牌新冠疫苗,並在20天後出現疲勞、噁心等症狀,被診斷為急性混合性肝炎(Acute mixed hepatitis)。研究發現,與一般人的肝臟組織成份相比,這名病人肝臟內的免疫細胞多出5.3倍。研究人員認為,接種疫苗後可能激發細胞免疫機制,從而引起自體免疫性肝炎,而T細胞是引發類似肝炎的關鍵細胞類型。藥廠則表示需要更多研究才能得出結論。

註:
根據衛福部食品藥物管理署「COVID-19 疫苗不良事件通報資料報告」,截至111 年 4 月 27 日止,全國施打 COVID-19 疫苗總數為 52,019,370 劑,其中急性肝損傷通報數為18例。
特殊關注不良事件 通報案件數 個案年齡範圍 發病時距
急性肝損傷(acute liver injury) 18 27.5∼72.3 歲  <1∼34 天

資料來源:https://www.fda.gov.tw/TC/siteList.aspx?sid=1571

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