好心肝會刊肝病資訊

第99期

出刊日:2022-07-12

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胰臟癌 不能開刀並非無路可走 精準治療展現一定療效

胰臟癌奪走許多名人的生命,讓社會大眾聞之色變,也因此許多人對胰臟癌有些誤解,以為罹患胰臟癌就等於宣判死刑,但實際上,雖然多數病人發現時不是早期,可能不能立即開刀或不適合開刀,但不代表就是末期,還有機會治療。

諮詢╱吳健暉(臺大醫院一般外科及胰臟癌精準醫療中心主治醫師)、田郁文(臺大醫院一般外科及胰臟癌精準醫療中心主任、臺大醫學院外科教授)
撰稿╱李宜芸
長久以來,胰臟癌被稱為「癌王」,根據衛福部統計,2020年有2450人死於胰臟癌,居十大癌症死因第七名。因為死亡率高,讓這個癌症始終蒙上死亡陰影。
胰臟癌整體治療效果差的原因,可歸納為3點。
1.病人被發現時癌症期別多數已是晚期。可以開刀的第一期、第二期與部分可以開刀的第三期,只佔20∼30%;無法開刀的第三期(因血管侵犯)約佔20∼30%,而40∼50%病患發現時,癌細胞已經轉移,屬於第四期。
2.胰臟癌手術難度高、門檻高,以及胰臟癌本身相較於其他癌症來得複雜,需要影像科、內科、外科、腫瘤科等專科都能熟悉胰臟癌,組成跨科別來共同治療病人,所以有能力治療的醫院較少,病人數較少的醫院經驗累積有限,治療的成績也較難提升。即使在美國,胰頭惠普氏手術(Whipple operation) 年手術量超過100台的醫院也不多。
不管是美國、日本都面臨同樣的情形,所以趨勢是希望胰臟癌治療集中在某些醫院,並在各科都有熟悉胰臟癌治療的團隊合作下,治療品質也能提升。
3.胰臟癌治療藥物進展較慢。因胰臟癌周圍的基質讓藥物難以抵達,讓胰臟癌的藥物療效相對較低,而標靶與免疫藥物的發展也因胰臟癌罹患人數較肺癌、乳癌來得少,所以藥物的開發速度較慢。
 
前導性化療 讓開刀變為可能
針對第一點,儘管多數胰臟癌發現時無法立即開刀,不過,還是可以進行相關治療。例如針對局部侵犯嚴重型的第三期胰臟癌,先給予前導性化療。化療聽起來是很傳統的治療方式,不過,透過不同藥物的組合、調配,仍能發揮最大的功效。臺大醫院是以美國同步實證醫學所採取的化療處方組合為主,也會根據病人年齡及身體狀況而調整,以臺大經驗,100位不能開刀的病人經過前導性化療後,有10∼20%的病人可以開刀,也有10∼20%可以進行治癒性放射線治療(definitive radiotherapy)。

手術後的輔助化療 延長壽命
可以開刀的胰臟癌病人相對幸運,不過手術切除病灶後,仍建議接受6個月的輔助性化療,且化療強度不建議太弱。根據美國《新英格蘭醫學期刊》最新關於胰臟癌術後輔助性化療的研究,強效的三合一化療比起傳統化療,可以降低癌症死亡風險至64%。
臺大醫院臨床觀察也發現,接受術後輔助性化療的病人,有可能多超過一年的存活期。不要小看這一年的時間,有些病人因此得以有時間與家人好好相處,完成一些心願;或是看到孫子誕生,與家人一起迎接新生命的到來,多少免除了一些遺憾。
 
胰臟癌病人建議抽血檢驗遺傳性基因
此外,隨著藥物與基因醫學的發展,逐漸打開胰臟癌致病機轉的「黑盒子」,突破過去治療的限制。

尤其在基因醫學部分,也明確發現所有胰臟癌病人中,大約有10∼20%與遺傳有關,目前已知與超過10種基因缺陷有極大的關係,這些基因缺陷已被列入美國國家癌症資訊網(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)的胰臟癌治療指引。該指引建議,所有胰臟癌病患都建議抽血檢測遺傳性基因,病人若帶有這些基因缺陷,便可對照給予適合的化療藥物、標靶藥物或免疫治療藥物。另也建議,胰臟癌第4期可考慮進行腫瘤基因檢測,看看是否有適合的標靶藥物。估計胰臟癌病人約有3%∼5%的腫瘤具有特定的基因表現,對特定治療的反應會很好。

這些基因缺陷中,最知名的就是因安潔莉娜裘莉而廣為人知的廣泛型BRCA基因群(BRCAness),不只胰臟癌,此基因與乳癌、卵巢癌、前列腺癌也有關,故他們也稱作BRCA類癌症症候群。有這類基因缺陷的患者對白金類的化療藥物可能反應較佳,包括BRCA1、BRCA2、ATM、ATR、BRIP1、BARD1、RAD50、RAD51等。

第二類常見的是林區綜合症(Lynch Syndrome)的基因群,如MSH2、MSH6、MLH1、PMS2 等,是基因複製錯配修復系統的基因缺失(Mismatch Repair Deficiency, d-MMR),或簡稱為MMR基因缺失的族群。這是一種自體顯性遺傳性疾病,有這些基因缺失,除了胰臟癌,最常見的是罹患遺傳性非息肉症結直腸癌(Hereditary non-polyposis colorectal cancer, HNPCC)。

對胰臟癌病人來說,遺傳性基因檢測的重要性在於可能有20%的病人檢測出基因變異,使用特定藥物可能獲得不錯的療效;至於大多數病人(8成)檢測出來沒有特殊基因變異,就依照標準的方式治療。

胰臟癌標靶藥物
事實上胰臟癌並非沒有標靶藥物,2019年美國FDA通過了胰臟癌的標靶藥物令癌莎(Lynparza),屬於PARP抑制劑(PARP inhibitor),可用在晚期胰臟癌,台灣食品藥物管理署則於2020年核准此藥。此藥特別針對有遺傳性BRCA1、BRCA2基因缺陷且對白金類化療有反應之病患,所以用藥前病人須抽血檢測基因。用藥後可以維持一段無復發期。另外,胰臟腫瘤切片結果,具有KRAS亞型G12C基因突變的胰臟癌病人,未來有針對KRAS的標靶藥物可以使用。

胰臟癌免疫療法
胰臟癌也有免疫療法,但是相較於黑色素細胞癌或肺癌,胰臟癌的病人對免疫療法有效的比例大概只有1%∼2%。由於比例不高,找出哪些病人可能對免疫療法有效就格外重要。

例如臺大醫院有一位病人於2020年發現胰臟癌開刀後復發、全身轉移。2021年醫師嘗試以免疫檢查點抑制劑吉舒達(Keytruda)合併化學治療給予治療,結果病人的腫瘤在2個月內完全消失,持續至今。這種以免疫治療效果極佳的病人通常有其原因,團隊後來在她的遺傳性基因檢測與腫瘤基因檢測發現,她本身屬於林區綜合症(Lynch Syndrome)MSH6的基因出現問題,而腫瘤基因也反映出這個基因缺失,因而對免疫治療的效果很好。
癌症基因檢測有兩種!
目前與腫瘤醫學有關、且常使用的基因檢測分成兩種:
第一種是透過抽血檢查檢驗病人是否有遺傳性基因缺陷。檢驗結果出來後,如果有找到突變基因,接下來會與大型基因資料庫比對,看看是否與癌症有關,並給予證據等級與總評。

病人拿到的報告通常會有以下結果,病理性的基因突變(pathogenic)、疑似病理性的基因突變(likely pathogenic),或者意義不明的突變(variant of unknown significance, VUS)等。但因這些資料庫是以歐美為主建立的,不見得適用亞洲人,所以臺大醫院常篩選出一些廣泛型BRCA基因群或林區症候群相關基因缺失的病人,但與歐美資料庫比對後對照的結果,卻歸屬在「意義不明的突變」,這有賴未來更豐富的亞洲研究。
另外許多病患會詢問:父母並沒有癌症但為何會得到癌症?這有可能是兩股基因只有一股壞掉,並不會發病,但卻帶有此一基因缺陷,仍會遺傳給下一代。

第二種是檢驗病人身上的腫瘤基因,將腫瘤取出或切片,看看腫瘤是否有表現出基因缺陷,進而判斷特定藥物有沒有效。但風險是採到檢體的量如果不夠,也可能驗不出來。

臺大醫院 胰臟癌精準治療經驗
臺大醫院自2017年開始深入研究胰臟癌精準治療,並於2021年由一般外科田郁文主任為首,成立臺大胰臟癌個人化醫療中心,希望將歐美最好之胰臟癌中心(約翰霍普金斯醫院、紀念史隆凱特林癌症醫院)的分子腫瘤委員會(Molecular Tumor Board)模式引入台灣,匯集病理科、內科、外科、腫瘤科、影像科、核子醫學部、基因醫學部等專科醫師,定期舉辦分子多科討論會,針對病人的基因型態與治療模式進行深入的討論。

目前臺大醫院也依據NCCN的指引提供治療計畫,建議針對所有胰臟癌病人進行抽血的遺傳性基因檢測;第4期的病人則建議考慮做腫瘤基因檢測,可能有3∼5%機率可以找到治療反應較好的標靶或免疫藥物。不過這些基因檢測都需要自費。

臺大團隊過去分析200名胰臟癌病人,將病人的基因檢測結果與國外比較,發現國內病人有BRCA1、BRCA2與PALB2類基因的比例與國外差不多;但其他基因具有本土的特徵,有些基因的病人比國外多,然而中間仍有許多意義不明的變異,目前尚未有亞洲人的資料庫可供參考,未來希望有更多的本土資料驗證,進一步將意義不明的部分找出有意義的結果。

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