肝癌治療後， 如何減少復發？

 

 

前民進黨主席施明德因肝癌復發，於2024年初病逝，享壽83歲。他於早年受訪時提到自己是B肝帶原者，爾後定期追蹤，於2006年發現罹患肝癌接受治療。唯2024年仍因肝癌復發病逝，令社會惋惜，同時也讓各界注意到肝癌易復發的難纏特性。除了定期追蹤、早期發現早期治療，有沒有什麼方法能夠減少肝癌復發？

 

國人對肝癌絕不陌生，在2004年以前，肝癌長期為台灣癌症死因之首，之後雖被肺癌超越，仍長期為癌症第二大死因，每年約7千多人死於肝癌。罹患肝癌的人數每年則約1萬多人，顯見肝癌一直是國人重要的健康議題。

一旦確診肝癌，有許多治療方式，不過不管採用哪種治療，後續仍需定期追蹤、密切觀察，因為容易復發是肝癌的特性。過去研究即發現，採取根除性治療後第一年約有2成的肝癌病人復發，5年內則有高達5～7成肝癌病人復發，不復發的肝癌病人反而是少數，治療後10年以上仍復發的亦不少見。

 

雖然容易復發是肝癌病人普遍需要面對的問題，不過只要早期發現，就能提升治療成效，加上現在肝癌治療方式愈趨多樣性，不論是開刀、局部消融、放射治療、栓塞或藥物，只要病人的肝臟機能不要太差，都有機會接受各式治療，控制住病情。肝癌並非絕症，而是像「慢性病」一樣，即便復發，經過妥善治療得以再存活5年、10年以上並不困難。

 

肝癌容易復發，主要是肝癌的風險因子如慢性B型肝炎、慢性C型肝炎、酒精性肝炎、脂肪肝炎等，並不因腫瘤治療好就消失。上述風險因子會進一步引起慢性肝炎，易使肝細胞產生變異，這些變異慢慢累積最後就形成癌細胞，亦即「慢性肝炎、肝硬化、肝癌三部曲」。雖然除去了肝癌，但只要上述風險因子未消除，原本的肝臟仍存在有基因變異的細胞，或肝臟整體環境仍適合癌細胞生長，肝癌就可能復發。

 

此外，肝癌復發與否也牽涉到原本病情、肝癌治療方式、肝腫瘤大小、肝癌期別等因素，每個人情況皆不同。

 

整體來說，肝癌復發與以下因素有關係：

即使是透過電腦斷層（CT）、磁振造影（MRI）檢查，若腫瘤有小於0.5公分的細微轉移，就可能看不到，這些在影像上抓不到的微小腫瘤可能在病人接受手術治療後又長大，形成新的肝癌病灶。

 

原本有慢性B、C型肝炎或肝硬化的慢性肝病患者，肝內本來就存在容易癌化的突變細胞，一段時間後可能又長出新腫瘤。根據研究，B肝帶原者如肝炎持續發作，有15～20%會發生肝硬化；感染C型肝炎病毒至少會有一半以上變成慢性肝炎，其中約20%會導致肝硬化，而肝硬化者每年有3～5%會發生肝癌。因此，除了針對肝癌治療，也要針對B、C型肝炎病毒治療才能降低復發風險，但風險無法降到零，因為過去遭到病毒傷害以致突變的細胞仍存在，還是有機會「作怪」。

 

至於如何確定肝癌復發是上述哪種原因造成？一般而言，如果肝癌在手術前就已有影像檢查看不出的微小轉移，或治療範圍不夠廣，多半在手術或局部治療後2年內就會在原先治療位置附近「現蹤」，此局部復發大部分會在術後2年內復發。而原有慢性肝病的病患，後續復發的位置在剩餘肝臟內的範圍都可能會有機會。

 

儘管復發的成因不同，但目前採取的治療策略並無差異。

 

肝癌的根除性治療包括肝臟移植、開刀切除、局部消融治療（電燒、微波），以復發率來說，上述幾種治療方式以肝臟移植的復發率最低，因為移植時已把肝腫瘤及不健康的肝臟全部移除了。其次是手術，如果腫瘤切除得夠乾淨，復發率也較低。局部消融治療近年來有長足進步，能把癌細胞盡可能燒掉，2～3公分以下的肝腫瘤經局部消融治療後，復發率與手術相當，但整體而言局部復發機率仍較手術稍高一些，尤其若腫瘤偏大時，更容易無法完全清除腫瘤造成後續復發。

 

其它如經肝動脈栓塞、放射治療並非根除性治療，標靶藥物及免疫藥物治療僅有極少部分病人可以達到治癒，復發率仍遠高於根除性治療。

一般而言，肝腫瘤愈大愈易復發，數量愈多也較易復發。還要考慮腫瘤有沒有侵犯血管，一旦侵犯血管轉移機率高，復發率也高。另外要看肝腫瘤細胞的分化程度，分化好，代表其特性和外觀都與正常的肝細胞接近，復發率較低；若分化程度不好，偏向原始細胞，肝細胞特徵不明顯，復發機率高。

 

肝癌愈晚期愈易復發。以臺大醫院的經驗，第一期病人手術後1年內復發率約5～10%，第二期病人1年內復發率則提高至10～20%。

 

如何降低肝癌復發率是近幾年醫學界努力研究的方向，目前最有證據力的作法就是妥善治療B型、C型肝炎病毒。2012年由國家衛生研究院與多家醫院合作，運用「全民健康保險學術研究資料庫」進行全國性的族群資料追蹤，證實B型肝炎相關的肝癌病人手術後接受口服抗病毒藥物治療，可以有效減少約3成復發機會，並有效減少整體死亡率。

 

因此，有B型、C型肝炎病毒的病患應接受抗病毒藥物治療，盡可能控制病毒量、消滅病毒，特別是C型肝炎的病患，因為C型肝炎抗病毒藥物可以根除C肝，進而降低肝癌的產生與復發。

 

遠離其他肝癌風險因子也有幫助，例如有酒精性肝炎者必須徹底戒酒。脂肪肝在疾病發展過程中也可能引起非酒精性脂肪性肝炎

 

（non-alcoholic steatohepatitis, NASH），也會增加肝癌的發生率。若能積極減重、飲食控制、避免攝取含糖飲料及酒精、規律運動及控制好三高，也能逆轉脂肪肝，減少肝癌的風險。

 

近年也有國內外的醫學團隊嘗試於肝癌手術後加上附加治療，期能減少肝癌復發，例如術後給予「免疫加標靶」治療。一項名為IMbrave050的三期臨床試驗，針對早期但復發風險高的肝癌病人，於手術或電燒治療後，接續使用atezolizumab（癌自癒，免疫檢查點抑制劑）及bevacizumab（癌思停，標靶藥），結果顯示相較於手術後僅積極追蹤的病人，用藥的病人術後一年的復發率可降低3成左右，但長期追蹤結果仍待觀察。

 

還有其它做法也在研究中，例如肝癌手術後加上栓塞治療，或手術後加上干擾素、免疫治療或合併治療。亦有更新的研究：在手術前即開始使用免疫藥物，希望先清除癌細胞，並期待免疫治療反應可延續至術後，使療效持久、降低復發率。但不論是哪一種附加治療方式，都還在研究階段，尚未獲得國際公認可降低肝癌復發率。

 

面對肝癌高復發率的難纏特性，目前國內外的標準作法就是治療後定期追蹤。具體方式是依其復發機率決定追蹤頻率，通常術後二年內是復發率最高的期間，建議3個月追蹤一次，若追蹤二年未復發，追蹤的頻率就與慢性B、C型肝炎帶原者差不多，約每半年一次，如果有肝硬化則視情況縮短追蹤頻率。

 

有些病人會疑惑：「這樣的間隔追蹤，會不會來不及處理復發的腫瘤？」一般而言，肝癌體積倍增的平均時間約4至5個月，只要定期追蹤，即使有腫瘤復發，診斷時還有約7成仍屬於早期腫瘤，有機會接受根除性治療。

 

每次追蹤至少要做血液及影像檢查，兩種檢查都做可降低漏掉復發腫瘤的機率。其中驗血是篩檢肝癌最簡便的方法之一，主要是驗血清中的「甲型胎兒蛋白」（AFP），不過除了肝癌以外，急性肝炎恢復期或懷孕時，AFP都會上升，且早期肝癌病人約3～4成AFP數值不會升高，因此即使AFP數值正常，仍不能完全排除肝癌的產生或復發。

 

近來肝癌還有另一個腫瘤指標「異常凝血酶原（Protein induced by Vitamin K absence or antagonists-II, PIVKA-II）」。PIVKA-II為異常的凝血因子，通常在缺乏維生素K或是服用某些抗血栓藥物時濃度會增加，而肝癌患者可能因維生素K的生成機制受損，導致PIVKA-II持續累積、濃度上升。若合併AFP及PIVKA-II檢驗，可提高肝癌篩檢敏感度至80%。目前健保給付醫院此一檢查為每年兩次，但最精確的診斷仍需配合影像檢查。

影像檢查的工具則包括腹部超音波、電腦斷層檢查及磁振造影等。一般來說，當超音波發現肝臟有可疑病灶，而電腦斷層也難以判斷是否為惡性腫瘤時，才需要做磁振造影檢查，但以準確度來說，磁振造影確實更精準，現在還有針對肝臟的造影劑「Primovist」，比起傳統的「Gadolinium」顯影劑，更能偵測出肝臟局部病灶；且Primovist的代謝50％由膽汁排出，另外50％由腎臟排出，和Gadolinium完全靠腎臟排出的代謝模式不同，較不影響腎臟功能。此一檢查已通過健保給付，唯須符合特定條件：(1)肝癌高危險病人（含肝癌根除性治療後）合併AFP>100ng/mL，或AFP>20ng/mL且一年內呈現兩倍以上上升趨勢，或PIVKA-II（>40mAU/mL）腫瘤標記異常上升，唯超音波、電腦斷層未偵測到肝癌。(2)經治療後肝硬化或肝癌之病人，電腦斷層顯示疑似肝腫瘤，但無法確診或排除肝癌。每年以申報一次為限，其餘狀況必須自費負擔。

 

總之，肝癌即使復發，只要早期發現，腫瘤還小、數量不多或沒有轉移時，仍有許多方法可選擇。臨床上許多肝癌病人面對多次復發的衝擊，但一路上就像「打怪升級」一樣，過關斬將，活到8、90歲的依然不在少數。目前醫界也針對如何提早預測肝癌復發風險積極研究中，即便無法阻止復發，希望藉由更具體的預測復發指標來提早發現、治療，病友只要保持信心，有朝一日定可戰勝肝癌。