肝硬化關鍵十問

 

肝硬化，顧名思義就是「肝變硬」了。正常的肝臟應該是柔軟的，當肝臟持續或斷斷續續地發炎，會產生纖維組織，這些纖維組織不斷增生累積，使得肝臟愈來愈硬，就是肝硬化。

 

罹患肝硬化的原因主要是肝臟發炎引起。任何原因導致肝臟發炎，時間久了都會造成肝纖維化，而纖維組織增加後，會將肝臟切割成小結節，最終導致肝硬化。

 

肝臟發炎有很多原因，包括病毒性和非病毒性。病毒性成因中，台灣最常見的是B型肝炎和C型肝炎病毒；非病毒性的原因，最常見的是酒精性肝炎，再來則是非酒精性的脂肪肝。而較少見的原因則有自體免疫疾病引起的肝發炎，以及先天性代謝疾病如威爾森氏症者因銅的代謝異常，導致肝臟發炎。

 

肝硬化最常用的分級制度，是美國三位醫師（Child、Pugh及Turcotte）共同研發出的「Child-Pugh」分級制度，此分級納入5個項目：白蛋白、膽紅素、國際標準凝血時間比、腹水及肝性腦病變。此5項各自從輕微到嚴重，給予1～3分，依照加總後的分數，區分為Child-Pugh A（5～6分）、Child-Pugh B（7～9分）、Child-Pugh C（≧ 10分以上）三級。這是一種功能性的分級，A級表示肝臟功能仍正常或接近正常；B級表示肝臟功能已有明顯衰退；C級代表肝臟功能已嚴重衰退。

 

有肝硬化必須定期追蹤，必要時需接受積極處理，因此當醫師告知有肝硬化時，應進一步請教醫師，了解自己的肝硬化屬於哪一級。

 

過去判斷是否有肝硬化，標準作法是做肝臟切片，但因其具侵襲性，病友多半不樂意接受。近年發展出一些非侵入性的檢查方式，包括腹部超音波、肝纖維化掃描儀、磁振造影、電腦斷層等。除了這些影像學檢查之外，一些抽血項目也可以用來評估肝硬化的程度，其中，不需額外花費的項目是Fibrosis-4（FIB-4）指標，是採用年齡、AST、ALT指數及血小板數值計算而得，網路可搜尋到FIB-4的計算公式。計算後的數值大於或等於1.3，表示有第一級纖維化（F1）；大於2.1就是有第二級纖維化（F2）；大於或等於3.25就是有第三級纖維化（F3）；大於或等於6.5就是有第四級纖維化（F4）；第四級纖維化就是已達肝硬化了。

 

此計算公式較為簡便，雖不如肝切片那樣精準，但仍可作為診斷肝硬化及追蹤頻率的參考。若結合FIB-4指標及肝纖維化掃描儀的檢查結果，就更精準了。

 

是否能逆轉，要看肝纖維化及肝硬化的嚴重程度。肝纖維化程度可以分為F0～F4（F為Fibrosis之意），F0表示沒有纖維化；F1、F2屬輕、中度肝纖維化，仍有機會逆轉；F3為重度纖維化；F4就是肝硬化，數字愈小愈有機會逆轉。若病情已經到F4的程度，逆轉的機會就很渺茫。

 

逆轉的策略首重將導致肝臟發炎的原因消除或控制，因此，有慢性B型肝炎和C型肝炎的病友，應盡早使用抗病毒藥物治療，讓肝臟不要持續發炎，才不會進展到嚴重肝纖維化及肝硬化的程度。如果肝臟發炎原因是脂肪肝引起，那就要努力消除脂肪肝，也有機會逆轉肝纖維化。至於已經是肝硬化的患者，臨床上目前還沒有真正能夠「軟肝」的藥物。

 

肝硬化並非絕症，也不是不可治療，而治療最關鍵的是避免持續惡化。肝硬化的臨床病程可分為兩個階段，第一階段稱為代償性（Child-Pugh A級），第二階段則是失代償性（Child-Pugh B、C級）。失代償性通常表示已經產生肝硬化的併發症，且肝臟功能可能已經開始衰竭。併發症的出現會使肝功能逐漸走下坡，兩者一般是並行的。

 

對於已經被診斷有肝硬化的患者，首要目標是了解其病因，例如是慢性B肝還是慢性C肝引起，以及目前肝臟是否仍在發炎。而後針對病因給予合宜的治療以防止病情惡化，例如，C肝可以使用抗病毒藥物根除病毒，而B肝則可以透過抗病毒藥物壓制病毒來控制發炎。至於酒精性肝病，則需戒酒，藉由上述各項措施來防止肝硬化加重，甚至有機會逆轉病情。

 

若能好好控制，肝硬化病人活到八、九十歲者大有人在，壽命與常人無異，並非不可治療的絕症。

 

至於是否能用中草藥治療肝硬化？目前文獻證據不足。西藥必須通過三期臨床試驗來驗證藥物的療效和安全性，並經藥政單位核准後才能上市，上市後還需持續觀察副作用及真實世界的療效，因為臨床試驗參與人數有限，而上市後可能有成千上萬的使用者。然而草藥並未通過這樣的機制，缺乏研究數據支持，較難被認可。如欲使用中藥治療，則務必找正規中醫師。

 

肝硬化無併發症時，可遵循一般健康飲食，多攝取新鮮的蔬菜和水果。對於有食道或胃靜脈曲張的患者，應避免食用過硬或刺激性的食物，並減少腹部壓力，以免引發胃食道靜脈曲張破裂出血。對於有腹水的患者，應限制鹽分之攝取，並根據小便量調整水分之攝取量，同時接受利尿劑治療，期能讓腹水消失。若曾發生肝性腦病變（俗稱肝昏迷），務必保持每天大便暢通，並適當調整每日的蛋白質攝取量。

 

保健食品的問題與草藥類似，因無嚴謹的研究支持其療效，也無從得知是否有害處，因此不應被用來治療肝硬化。

 

一旦有肝硬化，要小心併發症出現，例如食道或胃靜脈曲張。透過內視鏡檢查可了解食道或胃靜脈是否有鼓起，更簡單的方法是定期超音波檢查，若發現脾臟腫大，表示可能已有肝門脈高壓現象，導致來自脾臟的血流進入肝臟受阻，脾臟因而逐漸充血腫大，這也意味著病人可能已有食道或胃靜脈曲張。此外，可以推估肝臟硬化程度的超音波肝纖維化掃描儀，依其所得數值也可以推測肝門脈高壓及相關併發症的風險。

 

食道或胃靜脈曲張如果情況還輕微，治療以防止病情惡化為主。除了要依其病因去消除肝臟的發炎，也可以使用藥物減少心臟收縮，讓食道或胃靜脈曲張的血流量減少。如果病情已較為嚴重，靜脈曲張有破裂出血之虞，可能需要使用內視鏡靜脈曲張結紮術。若一再破裂出血，甚至考慮肝臟移植。

 

對於腹水，也是盡量避免其發生，一旦出現，可使用利尿劑來控制。然而當腹水嚴重到利尿劑也無法解決時，需要考慮抽腹水，當抽腹水的頻率愈來愈密集時，需要考慮肝臟移植。

第三個較常見的併發症是肝昏迷，除了盡量避免一些誘發因素（如：腸胃道出血、感染、低鉀血症等）之發生外，最重要的是每天大便一定要通暢，且要避免暴飲暴食，尤其需限制高蛋白質的食物。

肝硬化是產生肝癌最主要的危險因子，肝硬化的病友每年大約有3～5%的機率發展成肝癌，這是機率問題，並非每個人終其一生都會發生肝癌，但是有肝硬化者產生肝癌的風險確實較高，甚至是無肝硬化者的100倍，因此，應盡量避免進展到肝硬化的地步。

 

已經有肝硬化者，應定期腹部超音波檢查及抽血檢驗甲型胎兒蛋白、AST及ALT指數，通常建議每3個月追蹤檢查一次，如此就算罹患肝癌也能早期發現，早期治療。尤其現在早期肝癌已有許多治療方式，包括開刀、電燒、微波消融等，都有機會治癒肝癌。

 

肝硬化是否需要換肝，要由專業醫師判斷。因器官移植後需終生使用抗排斥藥物，會使身體免疫力降低，容易遭病毒細菌侵襲，對於有癌症病史者更怕會誘發癌症復發，故換肝應作為最後一線考量，需謹慎評估。

 

當肝硬化分級（Child-Pugh）為C級（分數超過10分）、已有肝衰竭或併發症難以控制，或是罹患肝癌且經多種治療均無效時，就可以考慮肝臟移植。換肝的時機應由主治醫師審慎評估，特別是肝癌患者。有國際標準可供參考，如米蘭和舊金山標準，符合標準換肝，成功率較高，往後肝癌的復發率也較低。