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好心肝會刊肝病資訊

第106期

出刊日：2024-04-17

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吃東西卡卡！ 食道憩室是什麼？

吃東西時總覺得喉嚨有異物感、長期咳嗽治不好、胃酸逆流伴有食物殘渣…這些惱人的困擾，可能是食道憩室惹的禍。
 
諮詢／曾屏輝（臺大醫學院內科臨床教授、臺大醫院內科部暨健康管理中心主治醫師）
撰稿／李佳欣
 
60多歲的陳先生這一、兩年來，經常為咳嗽所苦。原本以為是氣喘引發，但看了胸腔科治療一陣子後卻未改善；後來他開始在夜晚感覺胃脹、嗆胃酸，喉嚨常有異物感，又到腸胃科就診。雖然服用胃食道逆流藥物後症狀稍有改善，但陳先生還是時不時會在睡覺時咳醒。於是醫師安排胃鏡檢查，發現陳先生的下食道側邊有兩個狀似囊袋的食道憩室，許多食物殘渣都堆積在胃部上方的賁門口，難怪每當平躺，便引發逆流，造成惱人的嗆咳。找到病因後，陳先生接受進一步內視鏡手術，終於可以揮別惱人症狀，一夜好眠。
食道憩室是一種消化道的疾病，指的是食道壁向外突出而形成的空腔或袋狀構造，但相較於胃食道逆流、脹氣或腸胃炎等常見的問題，食道憩室的發生率很低，較好發於高齡或有消化道疾病的患者身上。
 
食道鬆弛、弱化或運動功能異常
造成食道壁向外突出
食道憩室的發生原因目前尚未有定論，其中較普遍的看法是隨著年紀漸長，食道壁肌肉的鬆弛、弱化，當患者吃了較硬的食物時，便會對食道壁較薄弱的區域造成外推的壓力，使得食道向外突出成一個半月狀的空腔，形狀有點像是高速公路上的避車彎。若以毛衣比喻，有點像毛線鬆弛以致衣服變形般；當時間越久、鬆脫幅度越來越大，食道這個空腔開始向下墜，便形成了袋狀的憩室。
 
不同位置的食道憩室形成的機制不太一樣。上食道的憩室與該處結構薄弱或肌肉組織纖維化有關，較為少見。
 
發生在食道中段的憩室（Rokitansky’s憩室），則可能是因為食道周圍組織受傷、發炎，例如肺結核或矽肺症等病患，因為肺部縱隔腔或淋巴發炎後，組織在結痂、新生的過程會拉扯到周圍的組織，使得相連的食道壁被向外拉扯。這種又稱為「牽引型」的憩室，患者人數較少。
 
發生在食道偏下端、賁門上方的憩室（橫膈膜上憩室），通常與食道運動異常有關，又以食道弛緩不能的患者最為常見。這類病患的食道括約肌並沒有鬆弛，相反的，常是因為括約肌太緊繃或收縮調節功能異常，使得食物難以順利蠕動送入胃裡。這些食物在賁門上堆積久了，也會對食道壁產生外推的壓力。
 
食道憩室症狀不典型
病人經常延遲診斷
不管哪一種類型，如果憩室不大或外凸的角度較平緩，病患不見得會有不舒服的感覺，因此也無須積極治療。但如果憩室已發展成下垂的袋狀，食物就容易卡在憩室中，使得患者常有喉嚨卡卡的異物感、吞嚥困難、口臭、胃悶脹、嗆胃酸或慢性咳嗽，不僅影響日常生活，有些患者也會因食慾不振而越來越瘦。此時就可考慮治療。
 
與一般的胃脹氣或胃食道逆流相比，胃食道逆流的病人只會有胃酸逆流，但食道憩室的病人反胃時不僅會有胃酸，還常有較大的食物殘渣溢出。有些臥床或高齡的患者，更可能因食物逆流而嗆到呼吸道，造成吸入性肺炎。
 
由於這些症狀輕微時，就跟其他消化道困擾或一般咳嗽類似，病人通常會自認是喉嚨卡到食物或胃脹氣、胃食道逆流等，因而前往耳鼻喉科、胸腔科、腸胃科反覆檢查、治療，卻沒有效果。加上食道憩室並不常見，醫師多半也會先朝其他問題診治，也因此食道憩室病人四處求診、困擾一、兩年才找到病因的情形其實相當普遍。以臺大醫院院內統計來看，病人從初次就診到確定診斷的時間平均是20個月。
安排檢查確定診斷
一旦懷疑患者有食道憩室時，醫師通常會安排幾種檢查，除了確認病灶位置，也需要找出憩室形成的原因，避免日後復發。其中最普遍的方式是上消化道內視鏡檢查與鋇劑攝影。
 
上消化道內視鏡：亦即胃鏡檢查，可直接觀察到病灶與結構變化，了解食道黏膜受傷的程度。
 
雖然常見的健康檢查項目中就包含胃鏡，但做健康檢查時醫師關注的重點較偏向胃部，若胃鏡很快速通過食道，直抵胃部，沒有特別注意食道周圍的狀況時，即不易發現食道憩室病灶。
鋇劑攝影：讓病人吞下可顯影的鋇劑，再以X光攝影呈現液體在食道內流動狀況，可了解憩室的位置、大小，並觀察病人是否有食道狹窄、食道弛緩不能的情況。如果是食道弛緩不能的患者，在鋇劑攝影時就會清楚看見顯影劑淤積於食道下端、滯留不動。
 
由於胃鏡具侵入性，對於有意識障礙或無法配合指示的患者較不適合，加上內視鏡的鏡頭為直視鏡，比較難看到外凸在側邊或開口狹窄的憩室，此時就可利用鋇劑攝影做為輔助。
高解析度食道壓力測試：將感測壓力的導管從鼻腔放入食道，觀察病人吞嚥時食道的收縮和壓力高低，可得知哪個區段的食道肌群結構、收縮能力有異常。
 
從過往的個案資料中發現，半數以上的食道憩室患者都同時有食道弛緩不能的問題，因此在診斷憩室的過程中，若有懷疑，也會建議利用高解析度的食道壓力測試評估食道運動功能是否正常。唯此一檢查較不普及，並非所有醫院都有。
食道鋇劑攝影下之食道憩室
A：上段食道袋狀囊突起（箭頭指處）B：中段食道憩室袋狀囊突起（箭頭指處）C：下段食道憩室袋狀囊突起（箭頭所指處）及賁門處鳥嘴徵象D：下段食道憩室袋狀囊呈現氣液界面（箭頭指處）及賁門處鳥嘴徵象。（曾屏輝醫師提供）
 
食道下端憩室 可利用內視鏡治療
過去食道憩室的治療以傳統外科或腹腔鏡手術為主，需要分兩階段。外科手術是從頸部進入或用腹腔鏡、胸腔鏡進入體內，將突出在食道外的囊袋夾除。
 
如果患者的憩室與食道弛緩不能有關，切除憩室後還需再進行內視鏡的「食道肌肉切開術」，改善食道括約肌過度緊繃的問題。方法是利用內視鏡將食道下層緊繃的環狀肌局部切開，使得緊繃的壓力釋放，讓食道恢復正常的收縮。若未切開環狀肌，日後食物繼續堆積，還是可能再產生新的憩室。
 
而近年國際上也出現較新的「經口內視鏡肌肉切開術（peroral endoscopic myotomy, POEM）」，將內視鏡經由病人口腔深入食道，在食道黏膜層下方切開囊袋與食道間的組織，使囊袋突出的角度變得平緩，即可避免食物掉入，接著進一步鬆開緊繃的環狀肌，治療導致食道憩室形成的原因。這種方式手術傷口小，可減少手術死角，國內的醫院逐漸引進，目前看起來的效果也不錯。而內視鏡的手術傷口較小，較適合共病多或高齡的患者。
 
近年來，國內外也開始應用「經口內視鏡肌肉切開術」來治療接近喉嚨部位的憩室，目前初步研究看起來效果還不錯，但仍需要進一步大規模研究確認。
 
食道憩室的患者，因食物容易堆積於憩室中，對食道黏膜造成刺激，一般認為罹患食道癌的風險較高。但由於此一疾病發生率低、整體樣本數少，其關聯性仍待更多研究證實，病人不需過於憂心，只要定期回診追蹤即可。
 
疑 惑 解 除 補 給 站
Q：食道憩室的產生與飲食習慣有關嗎？
A：食道憩室的產生主要是結構異常導致，與飲食習慣較無關連。但常喝滾燙的熱湯或吃太辣、太酸的刺激性食物，可能會過度刺激食道黏膜而產生食道癌等病變，建議避免。
 

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