可偵測出難發現的胰臟癌 內視鏡超音波應用日廣

 

 

以兩性寫作成名、現為醫美機構負責人的作家小彤日前因臉色蠟黃、眼白泛黃，被親友催促就醫。根據媒體報導，小彤入院檢查後，在胰臟頭部發現大小約2.3公分的腫瘤，化驗結果為惡性，目前治療中。

 

根據衛生福利部國民健康署公佈之2021年癌症登記報告，令人談之色變的胰臟癌，首列十大癌症。位於後腹腔的胰臟，位置隱匿，若不幸癌變，等到出現體重明顯減輕、黃疸、茶色尿等症狀，常為時已晚，不易透過手術根除。不過近年來因為內視鏡超音波（endoscopic ultrasound, EUS）的進步，可以隔著胃壁或腸壁就近觀察胰臟，並取得切片，有機會在胰臟腫瘤還很小時，早期發現，爭取開刀的先機。

 

內視鏡超音波是利用內視鏡把超音波探頭送入腸胃道系統中，透過聲波穿透胃壁、腸壁，觀察腸壁以外及腹腔深處器官（如胰臟）的構造。一般的內視鏡可以進入食道、胃、十二指腸、大腸，但若要穿透胃腸道黏膜，看到表層下的狀況，就要增加「第三隻眼」，在內視鏡前面再多接一個超音波探頭，這就是內視鏡超音波。

 

內視鏡超音波依照超音波探頭種類的不同，可分為環狀（radial probe）、扇形（linear probe）及迷你超音波探頭（mini probe）。前二者的超音波探頭是直接裝在內視鏡的前端，內視鏡前進到哪裡，超音波就可以掃描到哪裡；後者則是獨立的迷你探頭，可以透過內視鏡內的工作通道（working channel），針對相關的病灶進一步檢查。

 

環狀內視鏡超音波可以360度橫切掃描胃壁或腸壁以外的構造，主要功能是影像診斷。而扇形內視鏡超音波的探頭則是以180度的縱切掃描，除了影像診斷外，也可針對有疑問的部位，在超音波導引下針對病灶做細針穿刺取樣，應用範圍廣。迷你超音波探頭因為是使用高頻的聲波，穿透力較差，但對於表淺的病灶有較好的影像解析度，因此在臨床上主要是針對消化道壁粘膜下的病灶做相關的影像診斷。

針對胰臟腫瘤執行內視鏡 超音波導引下細針穿刺

至於內視鏡超音波可以運用在哪些器官及疾病呢？基本上，上消化道（食道、胃及十二指腸）周遭的器官，像是食道附近的縱膈腔、肺部腫瘤（尤其是支氣管鏡周遭的肺部區域）、淋巴結；以及橫膈膜以下，包括胃及腸壁的黏膜下腫瘤；還有肝臟、膽管、胰臟、膽囊，甚至腎臟、腎上腺，都可運用內視鏡超音波診斷，且必要時可直接切片取樣，這也是內視鏡超音波與其他單純的影像檢查相比，最大的優勢。

 

內視鏡超音波最常使用在檢查胃壁及腸壁的黏膜下腫塊，以迷你超音波探頭掃描觀察病灶是從腸壁的哪一層長出來的，大小及形狀有沒有一些惡性的特徵。其次常用於胰臟的檢查，當病人接受電腦斷層或腹部超音波檢查時意外發現胰臟有水泡（尤其是有癌化可能性的黏液型囊腫）或腫瘤而不確定其性質時，就可能需以內視鏡超音波進一步診斷。

 

早年內視鏡超音波尚未問世前，想取得位於腹腔深處的胰臟組織切片，就只能開腹部大刀，不免傷及許多血管組織，對病人也是一大折磨。現在利用內視鏡超音波導引下細針穿刺取樣，不只可避開一些重要的血管，也能減少對周邊器官的影響。

 

針對胰臟的病灶做切片，首先需透過內視鏡超音波將病灶定位，在影像導引之下，用細針從胃壁或腸壁穿刺到胰臟病灶採樣，將取得的組織送去做細胞學及病理學的檢驗。臺大醫院針對一公分以上的胰臟腫瘤，執行內視鏡超音波導引下的細針切片診斷率可高達99%。且因胃壁跟腸壁具有彈性，穿刺後只會留下很細的小針孔，會自行癒合，因此也不需要修補，可有效減少侵入性，降低手術併發症。

 

什麼情況下要安排胰臟切片？以胰臟腫瘤為例，由於開胰臟頭部、十二指腸的惠普氏手術難度高、時間長，如果切片的結果有可能影響手術的必要性，那切片就不可省略；若影像學檢查已有十足把握是胰臟癌，病況又能手術的話，通常就直接開刀，不一定要切片。不過也有人擔心做胰臟切片時，會不會增加腫瘤擴散的風險？根據日本的研究，大約是千分之五的風險。但若胰臟的病灶不像是典型的胰臟癌，或病人對於手術很猶豫，此時沒有組織切片的病理報告就無法做決定，兩相權衡之下，還是有安排切片的必要。

 

例如曾經有位病人因胰臟有陰影，醫師研判很像胰臟癌，且還有機會開刀，所以建議手術。但畢竟是動大刀，病人希望知道確切答案再來決定，後來透過內視鏡超音波切片證實並非胰臟癌，而是淋巴癌，不需開刀只需化療，完全改變了原定的治療策略。

 

儘管內視鏡超音波是發現早期胰臟癌的利器，但是否就可以作為例行健康檢查的項目？由於內視鏡超音波仍屬於侵入性的檢查，且需麻醉，有其風險，對一般健康族群來說不一定有利。目前醫界多半認為此一檢查適用於胰臟癌高風險族群，像是直系血親兩人以上有胰臟癌的家族病史，或是本身已經確認有胰臟癌高度風險的相關疾病或基因，像是有慢性胰臟發炎及黏液性胰臟囊腫的病友，就屬於胰臟癌高風險的族群，可與主治醫師討論是否要透過內視鏡超音波或是磁振造影（MRI）來篩檢胰臟癌。

 

除了診斷外，目前治療型內視鏡超音波也在飛速的發展中，在內視鏡超音波導引下可進行各種治療，如胰周液體積聚的引流、膽道引流、膽囊引流、胰管引流、胃腸吻合及腫瘤消融等。臺大醫院已完成一百多例內視鏡超音波導引下的胃腸吻合術，主要是針對腫瘤阻塞胃幽門區及十二指腸，進食受到影響的癌友。

 

以往對於這樣的病人，是在腫瘤阻塞十二指腸處放置一個直徑約2公分的金屬支架，撐開通道讓食物通過，但此法容易面臨腫瘤持續生長，支架再度阻塞。而以外科手術做繞道手術，建立直徑4到5公分新通道，讓食物不經過十二指腸阻塞處，直接從胃到小腸，這是需要開腹手術的大工程；現在可利用內視鏡超音波，在內視鏡的導引下從胃打洞到小腸，把狀似啞鈴的全覆膜金屬支架（lumen-apposing metal stent, LAMS）放置在胃跟小腸這兩個器官之間，予以撐開，一端固定在小腸，另一端固定在胃，建立直徑約2公分的新通道，達到讓食物繞道的目的，比較不會遇到傳統腸道金屬支架腫瘤再度阻塞的問題。不過，這種特殊金屬支架目前並未納入健保給付的項目，需自費20萬元左右。

 

另外，像是內視鏡超音波導引下胰周液體積聚的引流，病患因為胰臟曾經嚴重發炎，造成胰臟周圍有液體或是壞死組織的積聚，常常合併感染或疼痛等症狀，早期需要開刀或是放置體外的引流管引流，現在可以透過內視鏡超音波的導引，放置腔內引流的專門金屬支架，直接將髒東西清出來，經過有效率的清創後，病人可以很快恢復，縮短住院天數。又如膽管癌晚期的病人，常常膽囊發炎很厲害，一樣可以透過內視鏡超音波，從十二指腸處穿刺到膽囊處放置支架，瞬間把膽囊裡的髒東西引流出來，可立即緩解急性膽囊發炎，減少劇烈疼痛。這些內視鏡超音波的應用大幅改善了病人的不適，有助於醫療品質的提升。

內視鏡超音波導引下的胃腸吻合術