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好心肝會刊肝病資訊

第106期

出刊日：2024-04-17

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胰臟長水泡（囊腫）， 會進展為惡性腫瘤嗎？

不是所有的胰臟水泡日後都會癌化，只是仍有一定的關聯性，因此一旦發現水泡要提高警覺，建議定期追蹤。
 
諮詢╱吳行健（臺大醫院癌醫中心分院綜合內科部肝膽腸胃科主治醫師）
撰稿╱黃筱珮
 
年屆花甲的廖先生某次健檢時發現一個1公分大小的胰臟水泡，因為曾有多次急性胰臟炎病史，醫師研判是胰臟炎引發的假性囊腫，建議一年後追蹤。一年後，廖先生回院接受磁振造影（MRI）檢查，發現水泡內部實心化，再經內視鏡超音波（endoscopic ultrasound, EUS）穿刺檢查確認是1公分大小無功能性的神經內分泌腫瘤，因為腫瘤不大，廖先生與醫師討論後決定暫時根據2023年歐洲指引（European Neuroendocrine Tumour Society [ENETS], 2023）之協議，半年至一年追蹤一次，若腫瘤持續變大，再考慮接受手術治療。
 
胰臟水泡又稱胰臟囊腫，是胰臟中含有液體（組織液、胰液、黏液）的囊狀構造，因水泡多半不會有症狀，常常是在健檢或其他目的的檢查中意外發現，大部分是做腹部超音波或電腦斷層（CT）、磁振造影（MRI）檢查時；有些則是醫師在幫膽囊炎、膽囊結石或腹痛患者檢查時意外查出。
 
依據大型研究顯示，一般人口中胰臟水泡的盛行率為2.6%。胰臟有水泡到底要不要緊？會不會是癌症？研究顯示，所有的胰臟癌中約10%與胰臟水泡有關，胰臟水泡相關或導致的胰臟癌以上皮癌為主，其次為胰管腺癌，但不是所有的胰臟水泡日後都會癌化，只是仍有一定的關聯性，因此發現水泡要提高警覺，一般建議需要定期追蹤。
 
胰臟檢查工具各有優缺點
胰臟位於腹腔深處，包括腹部超音波、內視鏡超音波、電腦斷層、磁振造影、電腦斷層、正子攝影（PET）等都可以檢查胰臟的狀況，了解有無水泡或腫瘤，也可以診斷胰臟癌。
 
其中腹部超音波是最方便的儀器，沒有幅射線，不必打顯影劑且節省時間成本，是最常用的篩檢工具，其缺點是易受腸氣遮蔽，無法看清胰臟全貌。
 
其它檢查工具各有其優缺點，以檢查費用來說，MRI、PET相對昂貴；安全性考量方面，CT有輻射劑量、MRI及CT使用的顯影劑可能造成過敏反應或極小機率的腎損傷副作用；EUS屬侵入性檢查，需麻醉，有造成腸道穿孔及麻醉本身的風險。因此在安排檢查前醫師會先考量各項檢查之優缺點，權衡後再做決定。
 
要鑑別胰臟水泡的性質，除了醫師依據影像特徵初步分辨，例如水泡有無隔間、蜂巢狀或是否與胰管連通等特性，也可以透過EUS做細針穿刺，抽吸胰臟水泡組織進行化驗，進一步判別。
 
隨著人工智慧發展，AI系統輔助偵測疾病的工具愈來愈普及，靈敏度也相當不錯，臺大醫院所研發的電腦輔助檢測工具（PANCRESaver；助胰見）通過衛福部核准，已在臨床使用，對小於2公分之胰臟癌的診斷敏感度達91.8%、特異性達 92.8%。但此系統對胰臟水泡的深度學習模型起步較晚，仍在發展中，未來在偵測能力及鑑別診斷上會更好，值得期待。
 
部分胰臟水泡有癌變風險
胰臟水泡形成的原因需視水泡的性質加以區分，大致可以分為以下2大類：
 
1. 假性囊腫（pseudocyst）
這類胰臟水泡是因為急性胰臟炎或反覆胰臟炎（例如飲酒過量引起之酒精性胰臟炎）後，發炎累積的液體未完全吸收，發炎物質構成的膜狀物包圍液體形成「暫時性水泡」。這種水泡不會癌變，大多數會漸漸吸收或無症狀共存，持續追蹤即可。
 
不過仍有少數狀況需要介入性治療，例如腸胃道壓迫導致消化異常或腸阻塞，或囊腫中合併感染，或者是水泡體積不斷增大，就不能只是觀察而已。
要研判此類水泡性質，須仔細了解胰臟炎與水泡出現的時間先後，例如第一次胰臟發炎前若已在影像檢查中發現水泡，則有可能不是假性囊腫，而是其他性質的水泡。若是在急性胰臟炎後數周內才發現的水泡，就較可能是假性囊腫，如果沒有症狀，就持續追蹤即可。
 
2. 胰臟囊狀腫瘤（ pancreatic cystic neoplasm ）
常見的胰臟囊狀腫瘤，其癌變風險高低及追蹤治療，簡要描述於下圖中。
 
胰臟水泡追蹤工具及頻率
當發現胰臟水泡時，建議依照醫師的建議追蹤，追蹤工具及頻率如上表。腹部超音波雖然未列在國際指引之中，但在台灣因肝癌篩檢中已廣泛使用，國內醫師操作經驗豐富且方便。如果胰臟水泡較小（風險較小），且先前超音波可以看得清楚，加上操作者對於胰臟超音波相當有經驗，可考慮穿插腹部超音波檢查於定期追蹤中。
胰臟水泡有下列變化應考慮手術
當胰臟水泡有以下情形時，代表水泡異常長大或阻塞胰管、可能有惡性變化，應增加追蹤頻率或考慮手術治療：
  1. 發生急性胰臟炎
  2. 水泡中出現結節（< 5mm），水泡壁增厚或增加顯影，主胰管尺寸5～9mm
  3. 胰管口徑突然變化
  4. CA19-9血清濃度明顯異常升高
  5. 水泡快速長大
  6. 囊腫大小> 3或4cm
       
圖說：腹部超音波發現胰臟水泡（箭頭指處），應依照醫師建議定期追蹤或治療。
 
但當發生以下4種高風險特徵時，則會建議患者儘速接受手術治療：
  1. 胰臟頭部的水泡已壓迫到膽管而出現黃疸。
  2. 抽吸水泡發現癌變：細胞學檢查顯示有高度分化不良細胞或癌細胞。
  3. 主胰管≧ 1公分：代表胰管阻塞嚴重
  4. 水泡內出現結節（> 0.5公分）或已有實質性腫塊。
不過，即便部分胰臟水泡日後有一定機率的癌變風險，但整體而言大部分可能不會發生癌變，也可能終生都沒有癌變，因此要不要接受手術切除必須慎審評估，主要是因為若病灶位於胰臟頭部，可能須採取惠普式手術（Whipple operation），這種術式是消化系外科手術中最複雜及風險較高的一種，須仔細權衡何種做法對病人最有利，後遺症最小。
 
癌變風險高的胰臟水泡，其治療以手術為主，可採用傳統開腹或微創（也包括機器手臂）手術，微創手術的主要術式為腹腔鏡胰頭十二指腸切除術（laparoscopic pancreaticoduodenectomy）及腹腔鏡胰尾切除手術（laparoscopic distal pancreatectomy）。
 
在手術的作法之外，目前醫界也嘗試發展「內視鏡超音波穿刺消融術」，以酒精加上化療藥物局部注射或射頻消融治療，藉此消除胰臟水泡，惟尚處於試驗階段，還未進展到臨床應用。依據先前研究顯示，這兩種方法可分別考慮在水泡直徑超過1.5至2公分且無高風險病灶或手術風險高、拒絕手術的患者來施行。
 
不過，正如胰臟手術有一定的風險及後遺症，內視鏡超音波穿刺消融術也有造成血管壞死、主胰管狹窄以及胰臟發炎的可能性，並非百分之百安全，期待未來能有更多研究，提供安心追蹤及適時安全的治療方式。
 
 

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